Bagian 1
Sistem Respirasi
BY : RIMTO LUKY TJELENI
ASTHMA
PENDAHULUAN
Asthma ialah suatu proses obstruksi pernafasan yang berulang, ditandai adanya periode serangan yang tiba-tiba dan berulang, dimana terjadi spasme bronkial yang mengakibatkan sumbatan jalan nafas. Salah satu penyebab utama terjadinya penyakit kronik pada anak, kondisi ini biasanya nampak sebelum usia 5 tahun dan sbebelum usia remaja, lebih sering pada anak laki-laki dibanding wanita.
Walaupun serangan asthma sering disebabkan oleh faktor instrinsik (seperti aktifitas atau allergi bulu binatang, serbuk, asap rokok, atau debu), faktor-faktor instrinsik misalnya penyakit, stres, atau kelelahan faktor ini juga merupakan pencetus serangan. Inflamasi dan edema yang berhubungan yang menyebabkan spasme bronkial. Sel mukosa memproduksi sekret yang kental yang menyulitkan untuk dikeluarkan.
Pengobatan biasasnya berupa pemberian steroid dan bronkodilator, peningkatan asupan cairan, penanganan yang terkait dengan pernafasan (seperti latihan batuk dan nafas dalam bila terjadi kongesti paru yang berat atau terjadi pneumonia, fisioterapi dada), dan tindakan nebulizer. Jika terjadi infeksi, pengobatan dapat berupa antibiotika. Potensial komplikasi yang terkait termasuk pneumothoraks, gagal jantung, infeksi pernafasan, gangguan emosional, dan bahkan dapat meninggal duna. Pada kasus yang sama, kondisi penyakit anak akan berkembang setelah remaja atau atau dapat lebih progresif menjadi emphysema setelah dewasa.
PENGKAJIAN
Pernafasan
• Nafas pendek
• Wheezing pernafasan yang lama
• Retraksi dada
• Takipnea
• Batuk kering, batuk pendek (tanda yang sangat sering)
• Ronchi
• Gerakan cuping hidung
Kardiovaskuler
• Takikardi
Neurologis
• Gelisah
• Cemas
• Sulit tidur
Muskuloskeletal
• Tidak mampu beraktifitas
Integumen
• Sianosis
• Pucat
Psikososial
• Tidak patuh dengan pengobatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan konstriksi bronkus.
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkatkan pertukaran gas ditandai oleh berkurangnya wheezing dan retraksi, berkurangnya batuk, warna kulit agak kemerahan, waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik, dan berkurangnya kegelisahan.
Intervensi
1. Dorong anak untuk batuk dan latihan nafas dalam setiap 2 jam. Instruksikan untuk nafas dalam tiga sampai empat kali, selanjutnya batu pada posisi duduk.
2. Bila perlu lakukan pengisapan lendir guna mengeluarkan lendir dari jalan nafas
3. Jika anak mengalami kongesti paru yang berat atau pneumonia, lakukan fisioterapi dada 3 atu 4 kali sehari.
4. Kaji frekuensi pernafasan anak dan auskultasi bunyi nafas.
5. Letakkan anak pada posisi high-Fowler atau posisi duduk dengan dada kedepan
6. Berikan bronkodilator, seperti albuterol, dan steroid misalnya methylprednisolone (Solu-Medrol), atau inhalasi steroid.
7. Berikan oksigen humidifier, sesuai petunjuk
8. Monitor peak flow rate
9. Jauhkan kemungkinan adanya allergen di kamar anak.
Rasional
1. Batuk akan membantu membersihkan lendir dari paru-paru, dan nafas dalam akan meningkatkan oksigenasi. Duduk tegak lurus akan memudahkan batuk.
2. Pengisapan lendir membantu untuk mengeluarkan sekret karena anak tidak dapat mengeluarkan sendiri.
3. Fisioterapi dada –dikombinasi dengan postural drainase, perkusi dada dan vibrasi, latihan batuk dan nafas dalam – membantu menghilangkan dan mengeluarkan sekret, pengembangan jaringan paru, dan meningkatkan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan.
4. Hal ini akan memberikan data guna mengkaji perubahan bernafas sebelum dan sesudah pengobatan.
5. Posisi ini akan peningkatkan ekspansi dada
6. Bronkodilator akan merelaksasi otot polos bronkus; steroid akan mengurangi peradangan.
7. Oksigen yang dilembabkan akan meningkatkan oksigenasi dan membantu menghilangkan sekret.
8. Peak flow rate merupakan indikasi tingkat gangguan fungsi paru.
9. Alergen dapat merangsang timbulnya serangan asthma.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelelahan sehubungan dengan hipoksia
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan pengurangan kegelisahan dan kelelahan ditandai oleh penurunan agitasi, periode tidur yang tidak terganggu, tidak ada tanda kesukaran pernafasan, dan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktifitas.
Intervensi
1. kaji tanda-tanda hipoksia atau hiperkapnea, termasuk gelisah, agitasi, sianosis, peningkatan frekuensi jantung, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
2. Letakkan anak dalam posisi terlentang dengan kepala ditinggikan 54 derajat.
3. berikan istirahat yang adekuat dan waktu yang cukup.Lakukan intervensi sesuai petunjuk.
Rasional
1. Deteksi dini dan pengobatan yang cepat terhadap hipoksia dan hiperkapnea dan cegah kegelisahan dan kelelahan yang berlebihan.
2. Menempatkan anak pada posisi tersebut akan meningkatkan kemampuan paru-paru untuk mengembang dan meningkatkan oksigenasi, dan karenanya akan mengurangi kegelisahan.
3. Istirahat dalam waktu yang cukup akan menurunkan tingkat aktifitas anak, dimana akan menurunkan dorongan bernafas yang berlebihan dan mengurangi kelelahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal.
Hasil yang diharapkan
Anak akan berkurang gangguan gastrointestinal yang ditandai oleh berkurangnya mual dan muntah dan meningkatnya asupan nutrisi (menghabiskan makanan diatas 80 % pada setiap kali makan).
Intervensi
1. Berikan anak dengan porsi makan yang sedikit, tapi sering ( lima atau enam perhari) berikan makanan yang disukai.
2. Berikan makanan lunak, rendah lemak. Gunakan warna sesuai petunjuk; makanan yang berwarna putih – seperti roti panggang, kentang, dan puding yang terbuat dari susu rendah lemak—cenderung bisa dilunakkan.
3. Hindari makanan yang dapat menyebabkan respon alergi, seperti telur, terigu, dan coklat.
Rasional
1. Makanan yang sedikit, tapi sering akan mengurangi energi untuk mencerna dan tidak menyebabkan lambung terisi berlebihan, yang dapat menurunkan ekspansi paru. Memberikan pada anak makanan yang disukai akan membantu asupan makanan yang adekuat
2. Makanan yang pedas dan tinggi lemak menyebabkan gangguan pencernaan dan tidak mudah dicerna.
3. Makanan ini dapat merangsang serangan alergi pada anak yang sensitif terhadap makanan yang dimaksud.
Alur klinik
Asthma
DRG: 98 (Pediatric asthma, usia 6 sampai 17)
Lama hari rawat yang diharapkan : 3 hari
Perencanaan
Pemeriksaan laboratorium
Test
Pengobatan/I.V.
Penanganan pernafasan
Osteopathic manipulative medicine (OMM)
Nutrisi
Eliminasi
Aktifitas
Pendidikan pasien
Rencana tindak lanjut
Sebelum masuk/bagian emergensi
• Pemeriksaan laboratorium darah kimia
• Pulse oximetry
• Garis dasar peak flow meter
• Pengobatan cool aerosol
• Pemberian oksigen
Hari 1
• Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah jika tidak dilakukan di bagian emergensi
• Berat badan
• Mempertahankan I.V.
• I.V.steroid
• Pengobatan cool aerosol
• Oximetry yang terus menerus
• Pulse oximetry yang dihentikan bila saturasi oksigen ateri melalui pulse oksimetry (SpO2) diatas 93 % udara ruangan
• Terapi oksigen
• Terapi oksigen dihentikan bila SpO2 diatas atau sama dengan 93 % dan kondisi klinis stabil.
• Cek peak flow dan tingkat saturasi oksigen sebelum pengobatan
• Pengembangan iga
• Nampak T4
• Menurunnya diaphragma
• Pengobatan OMM setiap hari
• Mencatat penyakit yang semakin hebat (skor asthma)
• Diet sesuai usia
• Berikan cairan/minuman
• Normal sesuai usia
• Asupan dan haluaran (I & O)
• Bila mungkin
• Peak flow meter dengan catatan asthma
• Memberikan pedoman pendidikan asthma dan diskusikan
• petunjuk pasien
• Pertimbangkan penanganan kasus untuk mengatur kunjungan rumah jika diperlukan.
Hari ke 2
• Ganti infus dengan NaCl
• I.V.Steroid
• Evaluasi kembali pengobatan cool aerosol pada setiap pelayanan profesional
• Cek peak flow dan saturasi oksigen sebelum tindakan OMM
• Tindakan OMM dilakukan stu kali sehari
• Diet sesuai usia
• Perhatikan kebutuhan cairan
• Normal sesuai usia
• I & O
• Yang dapat ditoleransi
• Menilai toleransi aktifitas
• Gunakan inhaler secukupnya dan sesuai dengan jarak waktunya
• Proses penyakit
• Lingkungan yang merangsang
• Brosur asthma
• Kaji kebutuhan untuk nebulizer di rumah
Hari ke 3
• Cek peak flow dan saturasi oksigen sebelum penanganan OMM
• Mulai berikan steroid per oral
• Steroid/bronkodilator/garam cromolyn (melalui pengobatan cool aerosol atau metered-dose inhaler)
• Ikuti pengobatan sesuai protokol.
• Pengaturan diet
• Pengeluaran urin dan feces dalam batas normal
• Yang dapat diterima
• Kaji ulang
• Terapi fisik: keluarga mendemonstrasikan penggunaan inhaler yang sesuai dan kuantititas yang diperlukan.
• Ajarkan dengan menggunakan pamplet “Asthma Resources”
• Lembaran petunjukan pengobatan
-Albuterol
-Intal
• Catatan asthma
• Perkembangan setelah 3 hari
• Sarankan pasien untuk selalu membawa catatan asthma pada semua kunjungan dokter.
Tujuan yang dicapai
• Frekuensi pernafasan tepat sesuai dengan usia
• Keadan stabil pada pengobatan lanjut pada 12 jam
• Peak flow: diperkirakan 80%
• Pulse oximetry diatas 97% dalam udara ruangan pada 24 jam
• Diet teratur dan dapat diterima
• Output urine dan feces normal sesuai usia
• Pertahankan tingkat akitiftas normal tanpa nafas pendek
• Pasien/keluarga mengungkapkan :
- Tanda dan gejala dari proses penyakit dan komplikasi
- Pengobatan (nama, dosis, pengaruh lanjut, tujuan, aturan, interaksi makanan/obat-obatan
- Pemahaman peak flow meter zona asthma dan kerjanya
- Rencana pengawasan lingkungan
- Catatan harian asthma
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko penurunan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui saluran pernafasan
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan hidrasi yang adekuat yang ditandai oleh turgor kulit baik dan haluaran urine 1 sampai 2 ml/kg/jam.
Intervensi
1. Kaji turgor kulit anak, dan monitor haluaran urine setiap 4 jam
2. Dorong anak minum tiga sampai 8-oz (240-ml) gelas cairan perhari, bergantung pada usia.
Rasional
1. Melalui pengakjian dan monitoring akan membantu menentukan tingkat hidrasi dan kebutuhan untuk penambahan cairan
2. Anak membutuhkan cukup cairan untuk mepertahankan hidrasi dan keseimbangan asam basa dan mencegah syok.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakpatuhan berhubungan dengan kehilangan kontrol diri
Hasil yang diharapkan
Anak akan mengikuti tindakan medis dan asuhan keperawatan yang ditandai oleh memanfaatkan semua tindakan dengan sebaik-baiknya dan berpartisipasi dalam tindakan rutinitas.
Intervensi
1. Secara tepat, membiarkan anak berpartisipasi dalam keputusan tindakan rutin, seperti saat kegiatan fisioterapi dada dan makan.
2. Jelaskan pada anak semua prosedur, seperti pemeriksaan laboratorium, dan fisioterapi dada, dan alasan diperlukan tindakan itu. Jelaskan bahwa pemeriksaan laboratorium memungkinkan dokter dan perawat mengevaluasi efektifitas pengeobatan dan fisioterapi dada yang dapat membantu menghilangkan sekret dengan batuk secara efektif yang dapat memfasilitasi bernafas dengan mudah.
Rasional
1. Berikan pada anak untuk mengontrol tindaklan rutinitas yang sangat sederhana yang akan meningkatkan perasaan untuk mengontrol dirinya dan meningkatkan pemenuhan seluruh tindakan .
2. Penjelasan akan membantu menurunkan perasaan ketakutan dan kehilangan kontrol.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah
Hasil yang diharapkan
Anak dan orang tua akan mengekespresikan pengetahuannya terhadap instruksi asuhan keperawatan dirumah.
Intervensi
1. Jelaskan fisiologi penyakit kepada anak dan orang tuanya.
2. Berdasarkan riwayat anak, ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan serangan asthma, seperti alergen, infeksi, aktifitas, perubahan cuaca, dan stres.
3. Ajarkan anak dan orang tua sehubungan dengan tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi pernafasan, termasuk demam, gangguan pernafasan, wheezing, dan takipnea.
4. Ajarkan anak dan keluarganya sehubungan dengan pentingnya menggunakan semua tindakan pengobatan dan kemungkinan pengaruhnya. Jelaskan :
• Metaproterenol (Alupent), adalah bronkodilator yang dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal
• Albuterol (Proventil), adalah bronkodilator yang dapat menyebabkan pengaruh yang luas.
• Kortikosteroid (anti inflmasi) yang dapat menyebabkan hambatan perkembangan, gangguan gastrointestinal, gangguan respon imun, dan retensi cairan (jika diberikan secara oral atau I.V.)
• Ajarkan pada anak bagaimana menghirup obat-obat inhalasi melalui pengaturan dosis inhaler, alat-alat spacer, atau keduanya, jika diperlukan
• Jelaskan pada orang tua dan anak untuk menghindari antihistamin selama serangan berlangsung
• Ajarkan pentingnya mempertahankan tingkat aktifitas yang tepat sesuai dengan kondisi anak.
• Ajarkan orang tua dan jika perlu bagaimana anak memonitor peak flow rate dan melaporkan berbagai perubahan. pada dokter
Rasional
1. Pemahaman tentang penyakit membantu menolong anak dan orang tua menuruti program pengobatan
2. Pengajaran seperti ini dapat membantu menurunkan jumlah serangan dimasa akan datang
3. Deteksi dini dan pengobatan infeksi pernafasan dapat mencegah atau mengurangi kesukaran pernafasan berhubungan dengan serangan asthma.
4. Mengikuti program pengobatan akan menjamin tingkat obat dalam darah tetap stabil, dan dapat mengontrol serangan asthma yang berlebihan.
5. Alat ini akan meningkatkan pemberian pengobatan dengan dosis penuh, bagi anak usia yang lebih mudah yang tidak dapat menggunakan dosis inhalasi melalui meteran dapat menggunakan spacer device dengan inhaler guna membantu mempertanhankan dosis yang sesuai.
6. Antihistamin mengakibatkan sekresi menjadi kental dan sulit dikeluarkan dan dapat meningkatkan terjadinya batuk.
7. Pertahankan kebugaran fisik hal ini penting untuk perkembangan normal anak. Kecuali mengalami serangan asthma akut, anak akan mempertahankan tingkat aktifitas seperti biasanya.
8. Tetesan pada peak flow rate mengindikasikan diperlukan perubahan pengobatan dan dosisnya.
Ceklist dokumentasi
Selama berada di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadaan anak dan pengkajian saat masuk rumah sakit
ٱ Perubahan status anak
ٱ Yang berhubungan dengan temuan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik
ٱ Kemampuan anak dan orang tua dalam menangani serangan asthma akut
ٱ Asupan dan luaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap penyakit kronik dan hospitalisasi
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
BRONCHIOLITIS
PENDAHULUAN
Bronchiolitis adalah suatu inflamasi infeksi virus pada bronkiolus, yang menyebabkan obstruksi akut jalan nafas dan penurunan pertukaran gas dalam alveoli. Lebih sering disebabkan oleh respiratory syncytial virus (RSV), gangguan ini biasanya terjadi pada anak usia 2 sampai 12 bulan, terutama selama musim dingin dan awal musim semi.
Infeksi ditandai adanya edema mukosa, peningkatan sekresi mukus, obstruksi bronkiolus, dan peregangan yang berlebihan dari alveoli. Kemungkinan komplikasi dari gangguan ini mencakup penyakt paru kronik dan bahkan menyebabkan kematian.
PENGKAJIAN
Pernafasan
• Takipnea
• Retraksi
• Nasal flaring
• Dispea
• Pernafasan dangkal
• Penurunan bunyi nafas
• Crakel
• Wheezing
• Ekspirasi yang memanjang
• Batuk
Kardiovaskuler
• Takipnea
Neurologis
• Iritabilitas
• Kesulitan tidur
Gastrointestinal
• Kesulitan makan
Integumen
• Peningkatan temperatur
• Sianosis
Psikososial
• Cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema bronkial dan peningkatan produksi mukus
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkat petukaran gas yang ditandai bernafas secara mudah dan warna kulit merak muda.
Intervensi
1. Ciptakan lingkungan dengan tinggi kelembabannya dengan cara menempatkan anak dalam tenda lembab atau alat dengan humidifikasi yang dingin.
2. Berikan oksigen melalui sungkup muka, kanule hidung, atau oksigen tenda, sesuai petunjuk.
3. Posisikan anak dengan kepala dan dada lebih tinggi dan leher agak enstensi.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 4 jam, atau sesuai petunjuk.
5. Berikan bronkodilator sesuai petunjuk
6. Lakukan pengisapan lendir sesuai kebutuhan untun mengeluarkan sekret
7. berikan obat antivirus sesuai petunjuk.
8. Berikan istirahat yang adekuat dengan mengurangi kegaduhan dan pencahayaan dan berikan kehangatan dan kenyamanan
9. Kaji frekuensi pernafasan anak dan iramanya setiap jam. Jika anak mengalami gangguan pernafasan, auskultasi bunyi nafas, lakukan fisioterapi dada, dan informasikan pengobatan pernafasan
10. monitor denyut apikal pada anak; jika mendeteksi adanya takikardia (dasarkan pada usia anak), laporkan pada dokter kejadian tersebut
Rasional
1. Kelembaban yang dingin dari tenda atau Croupette akan membantu mengencerkan lendir dan mengurangi edema bronkiolus
2. Oksigen akan membantu mengurangi kegelisahan berhubungan dengan kesukaran pernafasan dan hipoksia
3. Posisi ini mempertahankan terbukanya jalan nafas dan memudahkan respirasi oleh karena menurnnya tekanan diaphragma
4. Fisoterapi dada membantu menghilangkan dan mengeluarkan mukus yang dapat menghambat jalan nafas yang lebih kecil
5. Walaupun sering digunakan untuk menangani spasme otot, bronkodilator juga secara efektif mengobatan edema bronkiolus
6. Mengeluarkan lendir akan membantu membersihkan bronkiolus, akan meningkat pertukaran gas.
7. Obat anti virus, seperti respiratory syncytial virus immune globulin (RespiGam), digunakan untuk pengobati RSV, ribavirin (Virasole) juga digunakan, walaupun kemanjuran dapat dipertanyakan.
8. Meningkatkan istirahat akan mengurangi kesukaran pernafasan yang berhubungan dengan bronkiolitis.
9. Pengkajian yang sering akan menjamin fungsi pernafasan yang adekuat.
10. Takikardia dapat disebabkan adanya hipoksia atau pengaruh penggunaan bronkodilator.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko penurunan volume cairan berhubunga dengan kehilangan cairan melalui ekshalasi dan penurunan asupan cairan.
Hasil yang diharapkan
1. Berikan cairan melalui infus sesuai petunjuk
2. Yakinkan bahwa anak istirahat adekuat
3. monitor asupan cairan pada anak dan luaran cairan secara hati-hati
4. Kaji tanda-tanda dehidrasi, termasuk kehilangan berat badan, pucat, turgor kulit jelek, membran mukosa kering, oliguria, dan peningkatan frekuensi nadi.
5. Tingkatkan asupan cairan melalui mulut saat serangan akut terjadi.
Rasional
1. Cairan via I.V. digunakan untuk hidrasi hingga anak melewati saat kritis.
2. Istirahat memungkinkan frekuensi pernafasan anak kembali pada batas normal, akan mengurangi jumlah kehilangan cairan melalui ekshalasi
3. Hati-hati melakukan monitoring yang menjamin hidrasi adekuat. Jika haluaran urine berkurang, anak dapat dipertimbangkan untuk penambahan cairan
4. Tanda-tanda ini menunjukkan bahwa anak tidak menerima cairan yang cukup.
5. Cairan membantu mengencerkan lendir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermi berhubungan dengan infeksi
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan temperatur tubuhnya kurang dari 100º F (37,8ºC). (Temperatur secara khusus bergantung pada metoda yang digunakan dalam pengambilan temperatur).
Intervensi
1. Pertahankan lingkungan yang sejuk melalui penggunaan piyama sinar kuat dan selimut dan pertahankan temperatur ruangan antara 72º dan 75ºF (22º dan 24º C).
2. Berikan antipiretik sesuai petunjuk.
3. monitor temperatur anak setiap 1 sampai 2 jam bila terjadi peningkatan secara tiba-tiba
4. Berikan antimikroba, jika disarankan
5. Berikan kompres pada anak (98,6º F [37ºC]) guna menurunkan demam
Rasional
1. Lingkungan yang sejuk akan membantu menurunkan temperatur tubuh melalui kehilangan panas melalui radiasi.
2. Antipiretika seperti acetaminophen (Tyleno), efektif menurunkan demam
3. Peningkatan temperatur secara tiba-tiba akan mengakibatkan kejang-kejang
4. Antimikroba sesuai dengan petunjuk guna mengobati organisma penyebab. Antibiotik biasanya tidak disarnkan untuk mengobati RSV.
5. Kompres air efektif menyebabkan tubuh menjadi dingin melalui peristiwa konduksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Isolasi sosial berhubungan dengan pencegahan isolasi
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan kontak sosial walaupun ia diisolasi akibat kondisi pernafasan
Intervensi
1. Jelaskan pada anak (jika perlu) dan orang tua tujuan dan sifat isolasi, termasuk detail tentang hal disekitar yang kurang familiar dan gunakan masker dan celemek.
2. Perkenalkan diri anda saat masuk kedalam ruang anak.
3. Ajarkan orang tua dan anak (jika perlu) bagaimana menggunakan call system.
4. Kaji anak setiap jam untuk mengetahui perobahan yang terkadi pada kondisi anak
5. Jika perlu, berikan aktifitas yang bervariasi, seperti permainan, baca buku, televisi, dan musik. Jika anak menerima oksigen, hindari permainan yang dapat menimbulkan cetusan listrik (contoh berbagai permainan yang menggunakan elektronik)
6. Anjurkan orang tua untuk ikut serta mengambil bagian dalam perawatan anak.
Rasional
1. Penjelasan diperlukan guna menghindari ketakutan pada anak
2. Anak dan orang tua sering kesulitan membedakan petugas karena penggunaan pakaian isolasi.
3. Call system memungkinkan keluarga berkomunikasi untuk meminta bantuan
4. Kebutuhan anak untuk monitoring secara ketat guna mendeteksi perubahan perlu difikirkan dalam ruang isolasi
5. Aktifitas yang bervariasi memungkinkan anak terstimulasi dan tertarik selama diisolasi. Permainan dengan alat-alat elektronik dan mengakibatkan bahaya kebakaran
6. Orang tua merupakan sumber-sumber utama sosialisasi pada anak yang diisolasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelelahan berhubungan dengan gangguan pernafasan
Hasil yang diharapkan
Anak akan isitirahat paling sedikit 1 jam pada pagi dan siang hari
Intervensi
1. Membantu menurunkan kelelahan pada anak, berikan istirahat secara teratur setiap 2 jam. Juga mengganti seprei saat anak mandi, dan lakukan pengkajian neurologis selama kunjungan guna mencegah istirahat yang terganggu.
2. Ciptakan lngkungan yang tenang.
Rasional
1. Kebutuhan istirahat anak yang adekuat mencegah kelelahan akibat peningkatan gangguan pernafasan
2. Kegaduhan yang tidak dikehendaki dan aktifitas yang menyebabkan kelelahan pada anak akan meningkatkan terjadinya gangguan pernafasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik.
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkat asupan nutrisi ditandai dengan anak mengkonsumsi paling sedikit 80 % pada setiap kali makan
Intervensi
1. Berikan makan sedikit, tapi sering pada makanan yang dapat diterima anak.
2. Berikan diet tinggi kalori dan protein.
Rasional
1. Makan yang sedikit tapi sering memerlukan sedikit pengeluaran energi dan penggunaan pernafasan. Anak makan banyak pada setiap kali makan termasuk makanan kesukaannya.
2. Diet tinggi protein,tinggi kalori diperlukan anak untuk meningkatkan kebutuhan metabolik.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (anak dan orang tua) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi anak.
Hasil yang diharapkan
Anak dan orang tua akan berkurang kecemasannya yang ditandai mengekspresikan pemahamannnya tentang kondisi anak.
Intervensi
1. Kaji pengetahuan orang tua dan (jika perlu) anak tentang kondisi anak dan program pengobatan yang diberikan.
2. Dorong orang tua tinggal bersama anak
3. Jelaskan semua prosedur sesuai dengan perkembangan anak
4. Berikan dukungan emosional pada orang tua selama tinggal dirumah sakit.
Rasional
1. Pengkajian sebagai dasar memulai pengajaran.
2. Tinggal bersama dengan anak memungkinkan orang tua memberikan dukungan dan membantu mengurangi kecemasan pada keduanya yaitu anak dan orang tua.
3. Memberikan penjelasan sebelum prosedur dan selama tinggal di rumah sakit akan menurunkan kecemasan akibat kesalahan pemahaman dan kuirangnya pengetahuan.
4. Hospitalisasi menimbulkan krisis situasi. Mendengarkan perhatian orang tua serta perasannnya akan membantu dia untuk menangani krisis yang dialami
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannya tentang pentunjuk perawatan dirumah.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua dan anak (jika perlu) bagaimana dan kapan pemberian pengobatan, termasuk uraian tentang dosis dan reaksi nya.
2. Jelaskan tanda tanda dan gejala-gejala kesukaran pernafasan dan infeksi, termasuk demam, dispnea, takipnea, perubahan warna sputum, dan adanya wheezing.
3. Jelaskan pentingnya istirahat yang adekuat pada anak.
4. Ajarkan perlunya nutrisi yang adekuat dan hidrasi, tekankan pada kebutuhan cairan yang cukup dan diet tinggi kalori.
5. Ajarkan perlunya menciptakan lingkungan yang lembab dan sejuk.
Rasional
1. Pemahaman diperlukan untuk mempertahankan program pengobatan yang teraur yang dapat membantu orang tua berada dengan anak selama pengobatan. Mengetahui akibat lanjut pengobatan diharapkan orang tua segera meminta bantua seuai kebutuhan.
2. Pengetahuan yang tepat pada orang tua akan memberikan perhatian pada saran dokter saat diperlukan
3. Setelah infeksi,anak akan isitirahat secara teratur merupakan alat untuk kembali pulih dan mencegah kambuhnya infeksi.
4. Pemberian cairan akan mengencerkan lendir. Diet tinggi kalori akan membantu mengembalikan kalori yang diperlukan dalam melawan penyakit.
5. Udara yang lembab membantu mengencerkan lendir. Uidara yang lembab dan sejuk yang berasal dari tenda yang terpasang pada anak akan menjamin penguapan dan udara yang hangat, yang dapat menyebabkan kebakaran.
Dokumentasi daftar cek
Selama tinggal di rumah sakit, catatan :
ٱ Status anak dan pengkajian saat masuk rumah sakit
ٱ Perubahan status anak
ٱ Berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap sakit dan tinggal rawat
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarga
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA
PENDAHULUAN
Bronchopulmonary dysplasi (BPD) adalah penyakit kronik, bersifat progresif dan tidak diketahui penyebabnya ditandai adanya edema paru, hipertrofi bronkiolus dan alveolus, dan kebutuhan oksigen yang sepanjang waktu..
BPD secara khusus terjadi pada bayi prematur dengan respiratory sindroma gangguan pernafasan yang mengalami intubasi endotracheal, pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi,high positive-pressure ventilation dalam periode yang lama. Terdapat 25 % angka kematian diatas usia 1 tahun.
Tanpa pengobatan yang dilakukan, dukungan pengobatan, biasanya difokuskan pada penanganan gejala-gejala. Kemungkinan komplikasi meliputi penyakit pernafasdan yang kronik, infeksi pernafasan yang sering, pneumothoraks, gagal jantung, hipertensi pulmonal, dan sindroma kematian mendadak pada bayi.
PENGKAJIAN
Pernafasan
• Gangguan pernafasan
• Retraksi
• Dispnea
• Crackle
• Ronchi
• Wheezing
• Atelektasis
Kardiovaskuler
• Waktu pengisian kapiler memanjang
• Gagal jantung kanan
Gastrointestinal
• Kesulitan makan
• Kehilangan berat badan
Muskuloskeletal
• Kelelahan
• Pertumbuhan yang tertunda
Integumen
• Pucat
• Sianosis sekitar bibir
Psikososial
• Perkembangan yang tertunda.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan atelektasis
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkatkan pertukaran gas yang ditandai berkurangnya wheezing, menurunnya retraksi dada, warna kulit merah muda. Dan waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik.
Intervensi
1. Kaji status pernafasan anak dan status cairan, catat warna kulit, upaya bernafas, retraksi, waktu pengisian kapiler, bunyi nafas, sekresi, tanda-tanda vital, dan edema setiap jam sampai 4 jam. Laporkan berbagai penyimpangan dari data dasar.
2. Lakukan fisioterapi dada setiap 4 jam sejauh yang dapat ditoleransi dan lakukan suksion 4 kali setiap hari atau jika perlu.
3. Berikan oksigen jika perlu. Monitor kondisi oksigen permukaan kulit jika diperlukan (tingkatan setinggi 90s)
4. Berikan bronkodilator, sesuai petunjuk
5. Monitor asupan dan haluaran cairan pada anak secara hati-hati
6. Berikan diuretik, sesuai petunjuk
7. Monitor kadar elektrolit
8. Tingkatkan asupan cairan pada anak jika tidak ada kontraindikasi
Rasional
1. monitoring adalah hal yang diperlukan sebab anak dengan BPD mudah terserang infeksi nafas bagian bawah, hipertensi, dan kegagalan nafas.
2. Fisioterapi dada membantu menghilangkan mukus dalam paru-paru dan membantu untuk mengeluarkannya. Pengisapan lendir akan mengeluarkan mukus dari jalan nafas.
3. BPD dapat menyebabkan hipoksia secara intermitten atau menetap, berikan terapi oksigen
4. Bronkodilator dapat dipertimbangkan untuk pengobatan infeksi pernafasan akut atau meningkatkan aliran udara pada alveolus.
5. Monitoring asupan dan luaran cairan guna membantu mempertahankan hidrasi yang adekuat, jika diwajibkan untuk membantu mengencerkan lendir.
6. Diuretik membantu meningkatkan fungsi pernafasan karena mengurangi retensi cairan dan risiko edema pulmonal.
7. Diperlukan monitoring, terutama dalam pemberian diuretik ; dapat terjadi hipokalemia.
8. Tingkatkan asupan cairan akan membantu mengencerkan lendir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan meningkatnya metabolisme dan tingginya kebutuhan kalori.
Hasil yang diharapkan
Anak akan memperoleh kalori ditandai dengan peningkatan berat badan.
Intervensi
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama (biasanya sebelum makan pagi), tanpa pakaian dan dengan timbangan yang sama.
2. konsultasi kepada ahli diet saat menyusun rencana makanan anak, terutama saat anak membutuhkan tinggi kalori yang diberikan atau formula yang disediakan.
3. Menggunakan waktu tambahan dengan anak selama makan, sesuai kebutuhan guna memungkinkan untuk sendawa dan istirahat
4. Pemberian makan melalui nasogastric (NG) tube, sesuai kebutuhan saat malam hari
5. Cek penempatan NG tube sebelum makan (aspirasi udara ).
Rasional
1. timbang berat badan setiap hari sebagai dasar menentukan peningkatan berat badan atau kehilangan berat badan.
2. Ahli diet dapat membantu menentukan kebutuhan nutrisi anak berdasarkan usia –data perkembangan yang tepat. Meningkatkan asupan kalori anak, ahli diet akan memberikan saran untuk makan sedikit tapi sering dengan suplemen dan formula kalori yang tinggi, seperti minyak dari rantai trigleserida menengah dalam formula guna meningkatkan total volume yang dikonsumsi
3. Anak dengan BPD kadang mengalami kelelahan selama makan dan diperlukan waktu tambahan untuk menghabiskan makanannya.
4. Jika anak tidak cukup mengkonsumsi cukup kalori selama makan, makan melalui NG tube dapat membantu mempertahankan berat badan
5. Diketahui bahwa NG tube yang ada dalam lambung membantu mencegah aspirasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hambatan tumbuh kembang berhubungan dengan sakit kronik, prematur, atau tinggal rawat yang lama
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkat perkembangannya dengan baik meskipun ia prematur atau sakit yang kronik.
Intervensi
1. Kaji status perkembangan anak dengan menggunakan alat standarisasi perkembangan, seperti Washington Guide atau Denver Delopmental Screening Test II. Konsultasikan perkembangan anak kepada ahlinya jika tersedia.
2. Bila mungkin, tetapkan petugas tertentu untuk merawat anak
3. Rencanakan perkembangan secara individual termasuk stimulasi penglihatan, pendengaran, perabaan, dan sosial.Setelah rencana perkembangan dibuat sesuai keadaan anak maka semua pemberi pelayanan melihat rencana tersebut.
4. Kaji respon anak terhadap suara dan warna dan bentuk dalam berbagai jarak untuk menentukan jika anak mengalami gangguan mendengar atau melihat. Laporkan berbagai penilaian seperti terjadi gangguan secara tiba-tiba.
Rasional
1. Anak dengan BPD mempunyai risiko hambatan perkembangan disebabkan tinggal rawat yang lama dan menurunnya asupan oksigen; mengkaji secara hati-hati untuk mengidentifikasi hambatan yang terjadi. Ahli perkembangan anak dalam membantu mengkaji hambatan yang terjadi pada anak dan membuat rencana pengobatan.
2. Anak yang dirawat oleh petugas yang sama akan lebih baik mengikuti perkembangannya.
3. Rencana khusus menemukan kebutuhan perkembangan unik anak. Pencatatan rencana akan menjamin semua petugas yang kontak dengan anak dapat memberikan stimulasi secara konsisten.
4. Hambatan perkembangan dapat berupa hambatan mendengar atau melihat, oleh karena itu perlu dideteksi secara dini.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko gangguan peran orang tua berhubungan dengan penyakit kronik.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan memberikan perhatian secara efektif terhadap anaknya ditandai oleh mengungkapkan perasaan secara efektif dan menunjukkan perilaku interaksi positif, seperti sentuhan, membelai, menggendong, dan kontak mata secara langsung.
Intervensi
1. Dorong orang tua berpartisipasi dalam perawatan anak
2. Berikan dorongan perilaku yang mendukung, seperti sentuhan dan menggendong anak.
3. Diskusikan dengan orang tua untuk memperlakukan anak sebagai seorang individu. Beri kesempatan mengekspresikan perhatiannya tentang anaknya yang sakit.
4. Bantu orang tua mengidenfikasi stressor (seperti memberikan perawatan secara konstan pada anaknnya) dan menyelesaikan masalah. Rujuk pada agensi pelayanan sosial yang sesuai atau pada kelompok pendukung, jika diperlukan.
Rasional
1. Partisipasi langsung dalam keperawatan anak akan meningkatkan bonding
2. Penguatan akan mendorong orang tua untuk mengulangi perilaku yang dimaksud.
3. Memandang anak sebagai individu akan membantu meningkatkan bonding antara orang tua dan anaknya. Mengekspresikan perhatian akan membantu orang tua membuka perasaannya dan menyesuaikan dengan situasi.
4. Oleh karena stressor dapat berlebihan, orang tua mungkin membutuhkan bantuan menangani tekanan yang dirasakan karena anank sakit. Agensi pelayanan sosial dan kelompok pendukung akan memberikan dukungan emosional dan finansial.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi oleh NG tube.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan integritas kulit ditandai oleh warna kulit merah jambu, kulit disekitar lubang hidung dan pipi tetap utuh.
Intervensi
1. Oleskan pelindung kulit seperti Stomahesive, pada kedua pipi dan amankan pleister dari area yang dioles dan kanula.
2. Kaji dan bersihkan kulit guna mengeluarkan kotoran, jika perlu
3. Robah posisi baring anak setiap 2 jam.
Rasional
1. Olesan kulit akan membantu pleister dari iritasi pada kulit anak
2. Pengkajian secara teratur dan perawatan kulit membantu mencegah kerusakan kulit.
3. Merubah posisi tubuh anak membantu mencegah kerusakan kulit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang anak yang sakit.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan bahwa kecemasannya berkurang sehubungan dengan kondisi anak dan berkurangnya ketakutan sehubungan dengan prosedur.
Intervenasi
1. Kaji pemahaman orang tua terhadap kondisi anaknya -- termasuk kondisi kronik dan pengobatan.
2. Jelaskan semua pengobatan, prosedur dan peralatan.
3. Berikan dukungan emosional pada orang tua selama anak tinggal rawat.
Rasional
1. Pengkajian akan memberikan dasar memulai pengajaran dan memungkinkan untuk memulai pengajaran.
2. Penjelasan yang diberikan sebelumnya dan selama di rumah sakit akan memberikan pengetahuan dan membantu memperjelas kesalahan pemahaman, menurunkan kecemasan.
3. Dukungan emosional membantu orangtua menyesuaikan dengan krisis hospitalisasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannnya tentang instruksi-instruksi perawatan dirumah dan mendemonstrasikan prosedur perawatan di rumah.
Intervensi
1. Jelaskan pada orang tua pentingnya anak terkena udara dingin, udara dilembabkan.
2. Ajarkan orang tua akan tanda-tanda dan gejala-gejala gangguan pernafasan, termasuk dispnea, takipnea, sianosis, dan retraksi.
3. Ajarkan orang tua bagaimana memberikan okdigen secara aman; termasuk uraian instruksi kecepatannya dan frekuensinya.
4. Ajarkan orang tua bagaimana dan kapan diberikan obat, termasuk informasi tentang dosis dan reaksi lanjut.
5. Yakinkan orang tua untuk mengikuti kelas resusitasi cardiopulmonary sebelum anak pulang
6. Ajarkan orang tua bagaimana memberikan makanan dengan NG tube jika anak sudah pulang. Termasuk informasi khusus tentang penempatan tube, makanan cair, dan indikasi terjadinya aspirasi.
Rasional
1. Kelembaban udara akan mengencerkan lendir dan memungkinkan untuk bernafas lega. Kelembaban udara dingin dari humidifier atau nebulizer adalah safer udara hangat dari penguapan dapat memyebabkan kebakaran atau menumbuhkan jamur.
2. Mengetahui beberapa tanda-tanda dan gejala-gejala orang tua dapat secara cepat menghubungi dokter untuk minta pertolongan.
3. Anak dengan BPD biasanya diberikan continous oxygen. Orang tua harus sebelumnya mengetahui bagaimana mengamankan, dan merawat secara tepat.
4. Orang tua membutuhkan untuk mengetahui bagaimana memberikan obat secara konsisten dan aman. Pengetahuan juga membantu memberikan dorongan mengikuti program pengobatan.
5. Sebab anak dengan BPD meningkat risiko gangguan pernafasan, orang tua harus mengetahui bagaimana membewrikan pelayanan yang cepat bila terjadi keadaan darurat.
6. Sebab anak dengan BPD cederung mengalami aspirasi karena sering diberikan makan melalui NG atau dalam beberapa kasus gastrostomy tube. Orang tua harus mengetahui bagaimana memberikan makan dan memonitor perkembangan dan apa yang dilakukan jika terjadi aspirasi.
Daftar cek dokumentasi
Selama di rumah sakit, catatan :
ٱ Status anak dan pengkajian yang telah dibuat selama masuk rumah sakit
ٱ Perubahan kondisi anak
ٱ Yang berhubungan dengan pemeiksaan laboratorium dan test diagnostik yang dilakukan
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon pengobatan anak
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap penyakit dan hospitalisasi
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarga
ٱ Pedoman rencana pulang
BATUK REJAN
PENDAHULUAN
Disebut juga laryngotracheobronchitis, batu rejan adalah infeksi jalan nafas bagian atas dan bawah yang disebabkan edema pada subglottis dan peradangan pada tali suara, dimana kadang-kadang menyebabkan gangguan pernafasan (spasme laring, dispnea, dan batuk yang menyalak), stridor, retraksi, dan sianosis. Biasanya diikuti infeksi jalan nafas bagian atas. Lebih sering karena respiratory syncytial virus, adenovirus, dan parainfluenza virus.
Biasanya menyerang anak antara usia 3 bulan dan 3 tahun, batuk rejan dapat mengancam kehidupan jika tidak ditangani. Pengobatan biasanya pemberian antibiotik dan cairan dan pemberian udara yang dilembabkan untuk mempertahankan pernafasan. Anak dengan kondisi pernafasan yang berat dapat dilakukan intubasi atau tracheotomy.
PENGKAJIAN
Respirasi
• Riwayat gejala-gejala flu 1 sampai 2 hari yang lalu
• Tanda-tanda dan gejala-gejala gangguan pernafasan
• Dispnea
• Retraksi
• Sianosis
• Batuk yang menyalak
• Suara yang serak saat inspirasi
Kardiovaskuler
• Takikardia
Neurologi
• Gangguan tingkat kesadaran
• Gelisah
• Nyeri kepala
• Kebingungan
• Gangguan tidur
Gastrointestinal
• Kesulitan makan
Integumen
• Meningkatnya temperatur (biasanya kurang dari 102ºF[39º C], bergantung pada metoda menggunakan pengukuran temperatur)
Psikososial
Kecemasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema jalan nafas bagiuan atas dan lendir yang kental.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan jalan nafas bebas ditandai oleh berkurangnya gangguan pernafasan.
Intervensi
1. Kaji status pernafasan anak sesering mungkin atau kaji secara terus menerus tanda-tanda dan gejala-gejala peningkatan kesukaran pernafasan dan obstruksi pernafasan, termasuk peningkatan frekuensi pernafasan, stridor, retraksi, pelebaran lobang hidung, ekspirasi yang memanjang, sianosis, kebingungan, gelisah, penurunan bunyi nafas, takikardia, dan batuk yang menyalak.
2. Berikan kelembaban udara yang sejuk dengan menggunakan tenda, alat humidifikasi, atau marker wajah.
3. Berikan oksigen, jika diperlukan
4. Berikan uap racemic epinephrin, jika perlu; perhatikan tanda-tanda obstruksi ulang.
5. Jika anak dapat menerima, tempatkan pada posisi high-Fowler
Rasional
1. Tanda-tanda dan gejala-gejala gangguan pernafasan dapat merupakan indikasi obstruksi yang lebih buruk
2. Peningkatan frekuensi nafas yang cepat akan meningkatkan denyut jantung yang dapat merupakan tanda awal hipoksia.
3. Udara yang lembab dapat mengencerkan lendir.
4. Oksigen dapat disarankan untuk mengurangi hipoksia dan kegelisahan. Oleh karena
5. Posisi ini meningkatkan kapasitas paru oleh karena menurunnya tekanan diaphragma terhadap paru.
DIAGNOSA KEPERWATAN
Risiko penurunan voume cairan berhubungan dengan menurunnya asupan cairan melalui oral
Hasil yang diharapkan
Anakan akan mempertahankan keseimbangan cairan ditandai oleh turgor kulit baik dan haluaran urin 1 sampai 2 ml/kg/jam.
Intervensi
1. Kaji kemampuan anak untuk mentoleransi cairan (menelan, tercekik, atau batuk).
2. Berikan dan monitor cairan infus, sesuai petunjuk.
3. Hati-hati memonitor asupan dan haluaran cairan pada anak
4. Kaji tanda-tanda dehidrasi pada anak, termasuk tugor kulit jelek, mukosa membran kering, ubun-ubun cekung, dan mata cekung.
Rasional
1. Kemampuan anak untuk mentoleransi cairan dipengaruhi oleh perasaan kurang nyaman pada tenggorokan, meningkatkan frekuensi pernafasan, atau muntah.
2. Cairan per infus dapat disarankan untuk menurunkan aktifitas fisik berhubungan dengan makan melalui mulut. Jika anak mengalami kesukaran pernafasan yang berat, maka cairan per oral merupakan kontraindikasi sebab berisiko terjadinya aspirasi dan muntah.
3. Monitoring yang hati-hati memungkinkan deteksi dini tanda-tanda dehidrasi, seperti penurunan luaran urine.
4. Asupan cairan pada anak diperlukan untuk disesuaikan dengan tanda-tanda dehindrasi yang nampak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (anak) berhubungan dengan kesukaran pernafasan dan tinggal rawat di rumah sakit.
Hasil yang diharapkan
Anak akan berkurang kecemasannya ditandai oleh periode istirahat tidur yang cukup dan status pernafasan yang stabil.
Intervensi
1. Biarkan anak pada posisi yang menyenangkan selama pengobatan pelembaban udara atau oksigen. Contohnya, letakkan anak baring di tempat tidur dengan posisi miring atau bagian kepala ditinggikan
2. Semua pemeriksaan dan prosedur tidak perlu dilakukan hingga status pernafasan anak membaik.
3. Dorong orang tua untuk tinggal bersama anak.
4. Berikan benda yang sudah familiar dengan anak, seperti boneka dan selimut pada anak untuk mempertahankan anak dalam tenda dengan kelembaban atau croupette. Hindari permainan yang mudah terbakar jika anak menggunakan oksigen.
5. Ciptakan ketenangan, dan suasana tenang.
Rasional
1. Anak harus dibuat senyaman mungkin dan aman guna mengurangi kecemasan selama pengobatan Sebab ketidak nyamanan dapat meningkatkan frekuensi pernafasan anak dan menyebabkan stridor. Anak dapat menstoleransi tenda dengan kelembaban atau alat pelembab yang dingin lebih baik dari dengan masker wajah.
2. Tingkat kecemasan anak mungkin sudah meningkat disebabkan oleh meningkatnya kesukaran pernafasan; test dan prosedur yang tidak biasa dapat menambah masalah.
3. Keberadaan orang tua dapat membantu menurunkan kecemasan, bantu untuk menstabilkan frekuensi pernafasan anak.
4. Benda yang yang sudah familiar bagi anak akan memberikan perasaan yang aman dan membantu mengurangi kecemasan yang berhubungan dengan lingkungan yang baru dan lingkungan yang asing bagi anak.
5. Ketenangan dan suasana yang tenang membantu menurunkan kecemasan dan meningkatkan pernafasan normal.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi anaknya.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan bahwa kecemasan berkurang dan meningkatnya pemahaman kondisi anaknya dan berkurangnya ketakutan terhadap prosedur.
Intervensi
1. Kaji pemahaman orang tua tentang kondisi anaknya dan pengobatannya sehubungan dengan kemungkinan reaksi ketakutannya karena melihat anaknya ketika mengalami gangguan pernafasan.
2. Jelaskan semua prosedur pada orang tua, pengobatan, dan peralatan.
3. Berikan dukungan emosional pada orang tua selama anak tinggal rawat di rumah sakit.
Intervensi
1. Dengan pengkajian memungkinkan anda mengembangkan rencana pengajaran guna membantu orang tua memahami kondisi anak dan pengobatan, akan menurunkan ketakutannya.
2. Penjelasan yang diberikan sebelumnya dan selama di rumah sakit akan memberikan pengetahuan dan membantu memperjelas kesalahan pemahaman, menurunkan kecemasan orang tua.
3. Dukungan emosional akan membantu orang tua menyesuaikan diri dengan krisis hospitalisasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannya sehubungan dengan instruksi perawatan di rumah.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua bagaimana dan kapan diberikan obat; termasuk informasi dosis dan reaksinya.
2. Jelaskan pada orang tua tanda-tanda dan gejala-gejala kesukaran pernafasan dan infeksi, termasuk demam, dipsnea, takipnea, sputum yang kekuning-kuningan atau kehijauan, dan adanya wheezing.
3. Jelaskan pentingnya istirahat yang cukup bagi anak.
4. Ajarkan tentang pentingnya hidrasi dan nutrisi yang cukup. Jelaskan bahwa anak membutuhkan minum dua sampai 8-oz (240-ml) gelas cairan perhari (bergantung pada keadaan ginjal dan kardiovaskuler) dan makan makanan tinggi kalori.
5. Ajarkan tentang pentingnya memberikan lingkungan dengan pelembaban dengan menggunakan pelembab yang dingin.
6. Jika anak mengalami serangan selama musim dingin, sarankan orang tua membungkus anak dalam selimut hangat atau jaket dan bawa ia keluar.
Rasional
1. Pemahaman program pengobatan akan membantu otang tua mengikuti seluruh pengobatan anak. Mengetahui tentang efek samping sebagai akibat pengobatan memungkinkan orang tua akan meminta pertolongan pada dokter bila memungkinkan.
2. Mengetahui bagaimana mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala memungkinkan orang tua mencari pertolongan pada dokter bila diperlukan.
3. Setelah infeksi, anak memerlukan periode istirahat yang sering guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah kekambuhan.
4. Cairan akan membantu mengencerkan lendir. Diet tinggi kalori membantu memenuhi kalori guna melawan penyakit.
5. Pelembaban udara membantu mengencerkan lendir. Pelembaban udara yang dingin dari nebulizer dan aman dari pada udara hangat yang diuapkan, dimana akan menyebabkan kebakaran dan bertumbuh jamur.
6. Udara dingin akan mengurangi pembengkakan dan batuk akibat penyakit.
Daftar cek dokumentasi
Selama tinggal di rumah sakit, catatan :
ٱ Status anak dan pengkajian yang dibuat saat anak masuk kerumah sakit
ٱ Perubahan keadaan anak
ٱ Berhubungan dengan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhdap penyakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman mengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana pulang.
CYSTIC FIBROSIS
PENDAHULUAN
Penyakit autosomal yang resessif, cystic fibrosis (CF) adalah penyakit genetik yang paling sering mengancam kehidupan pada anak kulit putih di Amerika Serikat. CF mempengaruhi fungsi pernafasan dan sistem tubuh lainnya, menurnnya produksi mukus dari kelenjar eksokrin, dan lendir yang kental. Secara khusus, lendir yang kental menyumbat fungsi membran dan membran sel yang mengangkut beberapa organ pada paru-paru, pankreas, dan hati, menyebabkan gangguan pernafasan, infeksi pernafasan yang kronik, penurunan nutrisi, dan sirosis.
Penyakit ini dalam berbagai tingkatan, berhubungan dengan banyak komplikasi, termasuk infeksi pernafasan kronik, ileus akibat mekoneum (saat bayi lahir), pankreatitis, batu empedu, pneumothoraks, prolaps rectum, dan ibu menjadi mandul. Pengobatan termasuk terapi paru, pengoatan enzim pankreas dan vitamin, dan diet tinggi kalori dan tinggi protein. Walaupun banyak anak hidup sampai dewasa ( nilai media usia harapan hidup sampai 28 tahun), harapan untuk hidup lebih banyak pada wanita dibanding pria.
PENGKAJIAN
Pernafasan
• Wheezing
• Batuk yang tidak produktif
• Hemoptisis
• Atelektasis
• Dispnea
• Barrel chest
• Tracheobronchitis
• Takipnea
Gastrointestinal
• Kegagalan pertumbuhan
• Feces berbau busuk, bulky, tidak ada feces atau diare yang kronik.
• Meningkat nafsu makan
• Borok
Genitourinary
• Infeksi vagina
Muskuloseletal
• Kelelahan
• Pendek
Mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
• Sinusitis
• Polip hidung
Integumen
• Luka
• Sianosis
• Permukaan kulit terasa bergaram
• Jari-jari mengalami clubbing (terhadap kasus berat)
Psikososial
• Perkembangan yang terhambat
• Kecemasan
• Marah (potensial)
• Depresi (potensial)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya produksi mukus.
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkat pergerakan sekresi mukus ditandai oleh menurunnya gangguan pernafasan dan berkurangnya sianosis, dan batuk.
Intervensi
1. Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan, setiap 4 jam
2. Berikan oksigen humidifier dengan menggunakan sungkup; jangan gunakan tenda dengan kelembaban.
3. Kaji status pernafasan anak setiap 4 jam
4. Instruksikan anak melakukan latihan nafas dalam setiap 4 jam
5. Berikan bronkodilator melalui mulut, nebulizer, atau metered-dose inhaler dengan alat spacer, sesuai petunjuk.
Rasional
1. Fisioterapi dada membantu memobilisasi sekresi, mempertahankan kapasitas paru, dan meningkatkan oksigenasi.
2. Pelembab akan mengeluarkan dan mengencerkan sekret dan meningkatkan pengisian oksigen pada jaringan. Sebab rangsangan bernafas pada anak sering bergantung pada tingkat kerendahan oksigen, konsentrasi oksigen yang tinggi tidak dapat digunakan. Kehangatan, lingkungan yang lembab dari tenda pelembab dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri.
3. Pengkajian pernafasan yang sering memungkinkan deteksi dini perubahan kondisi anak.
4. Latihan nafas dalam guna meningkatkan ekspansi paru.
5. Bronkodilator membantu mengencerkan lendir dan meningkatkan ekspansi paru. Spacer device memungkinkan anak dapat menghirup secara penuh obat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi berhubungan dengan produk mukus.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya tanda-tanda infeksi ditandai oleh deman dan menggigil tidak ada, dan berkurangnya kesukaran pernafasan
Intervensi
1. Berikan antibiotik, sesuai petunjuk.
2. Kaji tanda-tanda vital untuk menilai peningkatan frekuensi pernafasan, dispnea, dan sianosis.
3. Monitor jumlah sel darah putih.
Rasional
1. Antibiotik dapat disarankan guna membantu menyerang infeksi.
2. Perobahan ini berindikasi infeksi semakin memburuk
3. Peningkatan jumlah sel darah putih berindikasi adanya infeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan ditandai oleh menurunnya absorpsi nutrisi.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan peningkatan status nutrisi ditandai oleh penurunan berat badan secara minimal, turgor kulit baik, dan meningkatnya asupan (makan lebih dari 80% dari makanan yang disediakan)
Intervensi
1. Timbang berat badan anak pada waktu yang sama setiap hari, dan gunakan skala timbangan yang sama.
2. Berikan enzim pankreas sebelum makan dan berikan snack, berikan suplemen vitamin A,D,E, dan K, sesuai petunjuk.
3. Berikan diet tinggi kalori, protein, dan karbohidrat. Jika perlu, monitor asupan karbohidrat pada anak.
4. Berikan pengobatan pernafasan sebelum makan.
Rasional
1. Menimbang berat badan setiap hari membantu mengkaji status nutrisi anak.
2. Enzim pankreas memungkinkan makanan dicerna dan diabsorpsi dalam saluran gastrointestinal. Diet yang tinggi karbohidrat dapat meningkatkan diare.
3. Pengobatan pernafasan yang diberikan setelah makan dapat menyebabkan batuk dan muntah, akan meningkatkan risiko aspirasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (anak) berhubungan dengan gangguan pernafasan dan tinggal rawat di rumah sakit.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menurun kecemasannya ditandai oleh periode istirahat tidur yang cukup dan status pernafasan stabil.
Intervensi
1. Biarkan anak pada posisi senyaman mungkin.
2. Menunda semua pemeriksaan dan prosedur sampai jalan nafas bebas.
3. Dorong orang tua tinggal bersama anak dan berpartisipasi dalam asuhan keperawatan.
Rasional
1. Memungkinkan anak pada posisi tertentu akan meningkatkan kecemasan dan kesukaran pernafasan
2. Pemeriksaan dan prosedur dapat meningkatkan tingkat kecemasan anak, meningkatkan kesukaran pernafasan
3. Keberadaan orang tua dan partisipasinya dalam asuhan keperawatan memberikan keamanan dan menurunkan kecemasan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan pengetahuan tentang kondisi anak.
Hasil yang diharapkan
Orang tua dari anak akan berkurang kecemasannya ditandai oleh kemampuan memberikan dukungan pada anak dan menjelaskan kondisi anak.
Intervensi
1. Kaji pemahanan orang tua tentang kondisi anak dan pengobatan yang diberikan.
2. Berikan penjelasan tentang kondisi medik, prosedur, dan pengobatan yang diterima.
3. Berikan dukungan perilaku, seperti berbicara dan sentuhan pada anak.
4. Berikan dukungan emosional pada orang tua selama anak tinggal di rumah sakit.
5. Rujuk orang tua dan anak kepada misalnya organisasi Yayasan Cystic Fibrosis ; dorong mereka bekerja dengan pengurus pusat guna memperoleh pengalaman penanganan CF.
Rasional
1. Pengkajian akan memberikan dasar untuk pengajaran
2. Penjelasan yang diberikan sebelumnya dan selama tinggal rawat di rumah sakit akan meningkatkan pengetahuannya dan menghilangkan berbagai kesalahpahaman, menurunkan kecemasan.
3. Penguatan dorongan pada orang tua guna mengulangi beberapa perilaku.
4. Mendengar perhatian orang tua dan perasaannya membantu orang tua menangani krisis hospitalisasi.
5. Organisasi yang dapat memberikan dukungan dan informasi. Pusat ini telah berpengalaman menangani CF akan dapat memberikan pelayanan kualitas tinggi dan mutahir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahanannya tentang petunjuk perawatan di rumah dan mendemonstrasikan prosedur perawatan di rumah.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua tentang pemberian antibiotik dan kemugkinan reaksinya, termasuk rash, gangguan gastrointestinal, dan kesukaran pernafasan.
2. Jelaskan alasan pemberian antibiotik jangka panjang.
3. Ajarkan orang tua adanya tanda-tanda dan gejala-gejala gangguan pernafasan, termasuk dispnea, takipnea, sianosis, wheezing, dan takikardia.
4. dorong perlunya anak minum dua sampai empat 8-oz (240-ml) gelas cairan tiap hari (bergantung pada keadaan ginjal anak dan kardiovaskuler).
5. Ajarkan orang tua bagimana memberikan enzim pada anak sebelum makan –tidak bersamaan dengan makanan—dan bagaimana memberikan diet tinggi kalori, protein, dan karbohidrat.
Rasional
1. Orang tua membutuhkan untuk mengetahui bagaimana memberikan obat secara aman dan konsisten. Mengetahui apa reaksi yang mungkin terjadi dan orang tua sesegera mungkin memintak bantua dokter bila diperlukan.
2. Pengobatan jangka panjang membantu membatasi kerusakan paru dari infeksi yang berulang.
3. Mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala gangguan pernafasan akan memungkinkan orang tua segera mencari bantuan dokter bila diperlukan.
4. Cairan yang adekuat akan mengencerkan lendir dan mengembalikan kehilangan cairan melalui paru-paru, mencegah dehidrasi yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
5. Diet akan membantu mengembalikan kehilangan nutrisi melalui tidak absorpsinya nutrisi, enzim diberikan sebelum makan akan membantu pencernaan.
Daftar cel dokumentasi
Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Status anak dan mengkajian yang telah dibuat saat masuk rumah sakit.
ٱ Perubahan status kesehatan anak
ٱ Yang berhubungan dengan hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Pengobatan pernafasan
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap penyakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
EPIGLOTTITIS
PENDAHULUAN
Epiglottitis adalah obstruksi infeksi jalan nafas ditandai oleh gangguan pernafasan secara akut yang berlangsung dengan cepat dan peradangan dari epiglottis. Infeksi ini disebabkan oleh Haemophilus influenzae tipe b, dengan mulainya dengan cepat. Secara khusus, anak menunjukan tidak ada tanda-tanda waktu tidur dan saat bangun dengan kesukaran menelan dan luka tenggorokan. Demam dan letargi belangsung secara cepat, diikuti oleh dispnea.
Kondisi ini biasanya berpengaruh pada anak antara usia 2 dan 5 tahun dan dapat mengancam kehidupan jika tidak segera ditangani. Penanganan termasuk dukungan mekanikal ventilator atau tracheostomy. Antibiotik juga digunakan. Prognose pada umumnya baik jika anak segera menerima pengobatan.
PENGKAJIAN
Pernafasan
• Riwayat luka pada tenggorokan dengan gangguan pernafasan mulai secara tiba-tiba (dispnea, takipnea, retraksi, wheezing)
• Bernafas melalui mulut
• Nafas stridor
• hipoksia
Kardiovaskuler
• Takikardia
• Denyut nadi kecil
Gastrointestinal
• Mengeluarkan air liur
• Ketidak mampuan untuk menelan
Muskuloskeletal
• Erect, chin-thrust posturing
• Gelisah
Integumen
• Peningkatan temperatur
Psikososial
• Kecemasan
• Ketakutan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema jalan nafas bagian atas
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan jalan nafas tetap bebas ditandai oleh tidak adanya tanda-tanda gangguan pernafasan akut.
Intervensi
1. Kaji tanda-tanda dan gejala gangguan pernafasan anak, termasuk dispnea, takipnea, sianosis, pengeluaan air liur, dan wheezing.
2. Siapkan alat-alat emergensi yaitu intubasi dan tracheostomy disisi tempat tidur anak sepanjang waktu.
3. hindari stimulasi langsung pada jalan nafas dengan menekan lidah, kultur swab, kateter pengisap, atau laringoskop.
4. Biarkan anak pada posisi senyaman mungkin dari pada posisi horisontal (kepala lebih tinggi diatas tempat tidur).
5. Monitor sacara terus menerus warna kulit anak, status pernafasan, dan heart rate hingga jalan nafas dipastikan bebas.
Rasional
1. Pengkajian diperlukan untuk menentukan kondisi anak dan mencegah kegagalan pernafasan secara sempurna.
2. Peralatan emergensi yaitu intubasi dan tracheostomy diperlukan disamping tempat tidur bila terjadi kasus obnstruksi jalan nafas secara sempurna.
3. berbagai penanganan epiglottis yang dapat menyebabkan spasme laring dan pembengkakan, kemungkinan akan menyebabkan obstruksi sempurna. Pemeriksaa secara langsung dapat dilakukan saat pembedahan atau dibagian emergensi.
4. Memungkinkan anak memperoleh psosisi yang menyenangkan akan membantu meringankan kecemasan dan menurunkan risiko peningkatan gangguan pernafasan. Penempatkan anak pada posisi horisontal dapat menyebabkan memburuknya jaringan secara cepat.
5. Monitoring secara terus menerus memungkinkan mendeteksi terjadinya obstruksi sempurna, yang dapat terjadi setiap saat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi dan edema.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankankan jalan nafas bebas dan aman ditandai oleh tidak adanya gangguan pernafasan.
Intervensi
1. Kaji secara edekuat pernafasan anak, catat secara khusus tanda-tanda pengingkatan frekuensi pernafasan
2. Pengingkatan anak dengan ikatan yang lembut pada pergelangan dan pada sikunya.
3. Pertahankan endotracheal tube pada tempatnya dengan menggunakan pita pengaman tube pada rahang atas anak.
4. Pertahankan kepala dan leher anak pada posisi netral ( dengan kepala dan leher dalam posisi lurus).
5. Lakukan pengisapan lendir secara hati-hati pada anak melalui endotracheal tube, jika diperlukan, jika sekresi berada di jalan nafas.
6. Berikan oksigen yang dilembabkan dengan menggunakan sungkup wajah, nasal kanule, atau ventilator, sesuai petunjuk.
Rasional
1. Bila terjadi perubahan status pernafasan biasanya diindikasi gangguan pernafasan.
2. Sebab reintubasi dapat menyulitkan,trauma dan potensial mengancam kehidupan, pengikatan diperlukan untuk mencegah anak menarik keluar endothracheal tube.
3. Pemasangan pita akan menjamin meminimalkan gerakan dan mengurangi indisiden akibat ekstubasi.
4. mempertahankan gerakan minimal pada tube dalam trachea, akan menurnkan risiko trauma dan selanjutnya terjadi stenosis.
5. Anak mungkin membutuhkan pengisapan lendir sebab jalan nafas yang dibuat mempengaruhi kemampuan mengeluarkan lendir. Pengisapan lendir yang dilakukan secara hati-hati akan menghindari trauma pada jalan nafas, yang dapat meningkatkan terjadinya hipoksia dan atelektasis.
6. Oksigen yang dilembabkan mencegah sekresi menjadi kering dan kental didalam jalan nafas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko penurunan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan cairan seimbang ditandai oleh tugor kulit baik, haluaran urine 1 sampai 2 ml/kg/jam, dan waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik.
Intervensi
1. Jangan memberikan pada anak cairan per oral sebelum intubasi.
2. Berikan dan monitor cairan I.V., sesuai petunjuk.
3. monitor anak secara hati-hati sehubungan dengan asupan dan haluaran cairan
4. Kaji tanda-tanda dehidrasi pada anak, termasuk turgor kulit jelek, mukosa membran kering, dan cekungan ubun-ubun dan bola mata.
Rasional
1. Pemberian cairan per oral sebelum intubasi dapat menyebabkan kesulitan menelan dan peningkatan risiko aspirasi.
2. Cairan per infus akan mempertahankan anak tetap hidrasi.
3. Menurunnya haluaran urine merupakan indikasi dini terjadinya dehidrasi.
4. Dehidrasi berindsikasi bahwa anak membutuhkan peningkatan asupan cairan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermia berhubungan dengan infeksi.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan suhu tubuh kurang dari 100˚ F(37,8˚ C)
Intervensi
1. monitor temperatur anak setiap 2 sampai 4 jam guna dievaluasi.
2. berikan antipiretik (acetaminophen atau ibuprofen, jangan aspirin), sesuai petunjuk.
3. Berikan kompres basah (98,6˚ F [37˚ C]) jika pengobatan tidak memberikan suhu badan anak turun.
4. Lakukan kultur darah, sesuai petunjuk.
5. Berikan antimikrobial, sesuai petunjuk.
Rasional
1. temperatur yang tinggi dari 101,3˚ F (38,5˚ C) biasanya berhubungan dengan Haemophilus influenzae, kuman yang paling sering menyebabkan epiglottitis.
2. Antipiretik membantu menurunkan demam dan memungkinkan anak berisitirahat lebih banyak; aspirin yang diberikan pada anak dibawah usia 12 akan berhubungan dengan Reye’s syndrome.
3. konpres dingin basah pada permukaan tubuh, akan memungkinkan pembuluh darah mengalami vasokonstriksi, dan seluruh metabolisme menjadi rendah, dan suhu badan menjadi lebih rendah.
4. kultur diperlukan untuk mengidentifikasi dan mengobati infeksi sepsis, dimana terjadi diatas 70 % semua anak yang menderita epiglottitis.
5. Antimikrobial, seperti cefuroxime (Ceftin), ampicillin (Omnipen), dan chloramphenicol (chloromycetin), efektif melawan H. influenzae.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan dan ketakutan (anak) berhubungan dengan gangguan pernafasan dan tinggal rawat di rumah sakit.
Hasil yang diharapkan
Anak akan berkurang kecemasan dan ketakutannya ditandai oleh istirahat penuh dan bernafas yang tidak sulit.
Intervensi
1. Biarkan anak pada posisi yang menyenangkan
2. tunda seluruh tindakan pemeriksaan hingga pastikan jalan nafas bebas.
3. Dorong orang tua tinggal bersama anaknya dan berpartisipasi dalam perawatan.
4. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan anak dalam batasan yang dapat dimengerti.
5. Berikan anak alat yang sudah dikenalnya, seperti boneka dan selimut. Jika anak merima oksigen, maka pastikan boneka tidak mengeluarkan percikan listrik.
Rasional
1. meletakkan anak pada posisi tertentu akan meningkatkan kecemasan anak, yang akan menyebabkan peningkatan gangguan pernafasan.
2. Pemeriksaan mempengaruhi kecemasan anak, yang dapat mengakibatkan peningkatan gangguan pernafasan.
3. Membuat anak merasa senyaman mungkin akan menurunkan kecemasan. Keberadaan orang tua dan keterlibatannya akan memberikan pada anak merasa aman.
4. memberi penjelasan sebelum penanganan dapat membantu mengurangi kecemasan sehubungan dengan prosedur dan pengobatan tertentu.
5. Objek yang sudah familiar bagi anak akan membantu anak merasa lebih aman dalam lingkungan rumah sakit yang asing baginya. Permainan yang mengeluarkan percikan listrik dapat menimbulkan kebakaran oksigen.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan kurang pengetahuan perhatian kondisi anak.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan berkurang kecemasannya ditandai oleh kemampuan meberikan duikungan pada anak dan menjelaskan kondisi anak.
Intervensi
1. Kaji pemahaman orang tua terhadap kondisi anak dan pengobatan yangdiberikan.
2. Jelaskan kondisi kesehatan anak, berbagai prosedur dan pengobatan yang diberikan.
3. berikan pengutan dukungan perilaku, seperti berbicara dan sentuhan pada anak.
4. Berikan dukungan emosional pada orang tua selama tinggal rawat di rumah sakit.
Rasional
1. Pengkajian dilakukan sebagai dasar untuk rencana pengajaran.
2. Memberikan penjelasan sebelum penanganan dan selama tinggal di rumah sakit akan meningkatkan pengetahuan dan menghilangkan kesalahan pemahaman, akan menurunkan kecemasan.
3. Penguatan akan mendorong orang tua untuk meneruskan perilaku yang mendukung.
4. Mendengarkan perhatian orang tua dan perasaannya akan membantu menangani krisis hospitalisasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannya tentang petunjuk perawatan di rumah.
Intervensi
1. Ajarkan tentang pengobatan antibiotik, termasuk informasi tentang misalnya potensi terjadi reaksinya terhadap gangguan gastrointestinal, ruam,, dan ganggua pernafasan (dispnea, takipnea, sianosis, wheezing, dan takikardia). Jika anak mengalami demam, beritahukan pada orang tua untuk menggunakan acetaminophen atau ibuprofen sebagai pengganti aspirin untuk menurunkan demam.
2. Jelaskan pentinmgnya dorongan pada anak agar minum dua atau empat 8-oz(240 ml) glas cairan setiap hari.
Rasional
1. Orang tua membutuhkan pengetahuan bagaimana dan kapan pemberian antibiotik secara aman dan konsisten. Pengetahui kemungkinan reaksi pengobatan akan secepatnya meminta bantua dokter bila diperlukan. Memberikan aspirin pada anak dibawah usia 12 akan mengakibatkan terjadinya Sindroma Reye’s
2. Menggantikan kehilangan cairan melalui ekspirasi dan kesulitan menelan, asupan cairan yang tidak adekuat dapat meningkatkan terjadinya dehidrasi dan bahkan ketidak seimbangan elektrolit.
Daftar cek pendokumentasian
Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadaan anak dan pengkajian yang dibuat selama masuk rumah sakit
ٱ Perubahan keadaan anak
ٱ Yang berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik yang dilakukan
ٱ Upaya intubasi
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Respon anak dan pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap penyakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
PNEUMONIA
PENDAHULUAN
Peneumonia adalah peradangan paru biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (staphylococcus, pneumococcus, atau streptococcus) atau virus (respiratory syncytial virus). Penyebab yang kurang sering adalah mycoplasma, aspirasi benda asing, dan jamur. Kejadiannya seabagai penyakit primer atau komplikasi penyakit lain, pneumonia ditandai doleh eksudasi yang kental yang menyumbat alveolus dan menurunkan pertukaran oksigen. Bakteri atau virus dari pneumonia dapat mulai secara cepat.
Biasanya terjadi pada bayi dan anak yang lebih mudah, pneumonia dapat terjadi pada semua usia, dengan insiden teertinggi selama late fall, musim dingin, dan awal musim semi. Pengobatan terutama dukungan pernafasan pada bentuk virus dan antibiotik dan dukungan pernafasan pada bentuk bakteri.
PENGKAJIAN
Respirasi
• Meningkatnya frekuensi pernafasan
• Retraksi
• Nyeri dada
• Crackles
• Penurunan bunyi nafas
• Nasal flaring
• Sianosis
• Batuk produktif
• Ronchi.
Kardiovaskuler
• Takikardia
Neurologis
• Nyeri kepala
• Iritabilitas
• Kesulitan tidur
Gastrointestinal
• Penurunan nafsu makan
• Nyeri lambung
Muskuloskeletal
• Gelisah
• Kelelahan
Integumen
• Peningatan suhu badan
• Sianosis disekitar bibir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukran gas berhubungan dengan terkumpulnya eksudasi dan meningkatnya produksi mukus.
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkat pertukaran gas ditandai oleh mudah bernafas, warna kulit normal, berkurangnya kegelisahan.
Intervensi
1. Atur posisi yang dapat meningkatkan kenyamanan anak
2. ciptakan lingkungan yang lembab dan dingin dengan penggunaan sungkup wajah, oksigen kap, atau oksigen tenda.
3. Berikan oksigen dengan menggunakan sungkup wajah, oksigen kap, atau iksigen tenda, sesuai petunjuk.
4. Dorong anak melakukan latihan batuk dan nafas dalam setiap 2 jam
5. Lakukan pengisapan lendir, bila perlu. Siapkan peralatan pengisapan lendir didekat anak.
6. Lakukan fisioterapi dada setiap 4 jam, atau sesuai petunjuk.
7. Kaji status pernafasan anak untuk menandai adanya dispnea, takipnea, wheezing, crackles, ronchi, dan sianosis.
8. Berikan istirahat sesering mungkin.
9. Robah posisi anak setiap 1 sampai 2 jam.
Rasional
1. memberikan posisi yang nyaman, seperti posisi semi erect , membuat anak bernafas dengan mudah.
2. Udara dingin yang dilembab pada jalan nafas, membantu mengencerkan lendir dan mengurangi iedema bronkial.
3. Oksigen membantu mengurangi kegelisahan berhubungan dengan gangguan pernafasan dan hipoksemia.
4. Batuk membantu mengeluarkan lendir; nafas dalam mendorong ekspansi paru.
5. Pengisapan lendir disarankan untuk mempertahankan bebasnya jalan nafas, terutama jika anak batuk secara tidak efektif.
6. Fisoterapi dada membantu menghilangkan eksudasi dan lendir keluar secara mudah melalui batuk dan pengisapan lendir.
7. Tanda-tanda ini dapat berindikasi bahwa pengobatan tidak efektif dan bahwa kondisi anak menjadi jelek.
8. Cairan umumnya mengencerkan lendir
9. Istirahat menyimpan energi yang diperlukan untuk melawan infeksi
10. Perubahan posisi baring secara teratur membantu memobilisasi pengeluaran lendir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermia berhubungan dengan infeksi
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan temperatur tubuh kurang dari 100˚ F (37,8˚ C)
Intervensi
1. Pertahankan lingkungan yang dingin
2. Berikan antipiretik (acetamoniphen atau ibuprofen, jangan aspiran), sesuai petunjuk.
3. Monitor temperatur anak setiap 1 sampai 2 jam kemungkinan kenaikan secara tiba-tiba.
4. Ambil sediaan sputum untuk kultur
5. Berikan antimikrobial, sesuai petunjuk.
6. Berikan kompres basah (98,6˚ F [37˚ C]), bila perlu, guna menurunkan demam.
Rasional
1. Lingkungan yang dingin akan membantu menurunkan temperatur melalui kehilangan panas secara radiasi.
2. Antipiretik biasanya menurunkan demam secara efektif guna kembali pada titik awal normal.
3. Peningkatan suhu badan secara tiba-tiba dapat menbgakibatkan kejang-kejang.
4. Sediaan sputum membantu mengidenfifikasi agen penyebab
5. Antimikrobial akan menyerang organisma penyebab
6. Konpres basah dingin pada permukaan tubuh menghilangkan suhu tubuh secara konduksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko penurunan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat hipertermia atau hiperpnea (atau keduanya).
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertanhankan keseimbangan cairan ditandai oleh haluaran urine 1 sampai 2 ml/kg/jam, turgor kulit baik, dan waktu pengisian kembali kapiler 3 sampai 5 detik.
Intervensi
1. monitor secara hati-hati asupan dan haluaran cairan
2. Kaji peningkatan freluensi pernafasan anak dan demam setiap 1 sampai 2 jam
3. Kaji tanda-tanda dehidrasi pada anak, termasuk oliguria, turgor kulit jelek, membran kukosa kering, dan cekungan pada ubun-ubun dan bola mata.
4. Berikan cairan perinfus, sesuai dengan petunjuk.
5. Dorong asupan cairan per oral setiap 1 sampai 2 jam, jika tidak ada kontraindikasi.
Rasional
1. memonitor secara hati-hati akan mendeteksi penurunan haluaran urine, yang dapat berindikasi dehidrasi.
2. Peningkatan frekuensi nafas dan temperatur tubuh menghasilkan peningkatan kehilangan cairan.
3. Tanda-tanda tersebut mengindikasikan peningkatan kebutuhan asupan cairan.
4. Cairan per infus diperlukanm guna mempertahankan hidrasi anak yang adekuat.
5. Peningkatan asupan cairan membantu mencegah dehidrasi dan mengenceran lendir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi.
Hasil yang diharapkan
Anak akan berkurangnya kesulitan bernafas ditandai oleh perioden istirahat yang cukup dan pernafasan dalam batas normal sesuai usia.
Intervensi
1. Auskultasi paru-paru adanya tanda-tanda peningkatan pembengkakan jalan nafas dan kemungkinan obstruksi, termasuk dispnea, takipnea, dan wheezing, dan kaji pengeluaran air liur.
2. hindari stimulasi langsung pada jalan udara dengan penekanan lidah, kultur swab, kateter pengisapan, atau laringoskop.
3. Biarkan anak pada berbagai posisi yang menyenangkan kecuali posisi horisontal.
4. Monitor status pernafasan dan tanda-tanda vital secara terus menerus hingga dijamin jalan udara bebas. Biarkan peralatan emergensi intubasi pada samping tempat tidur.
Rasional
1. Mengenal lebih awal tanda-tanda ini sangat perlu sebab pembengkakan biasanya berjalan dengan cepat dan dapat fatal.
2. berbagai tindakan penanganan pada jaringan di jalan nafas dapat menyebabkan spasme laring dan pembengkakan, kemungkinan meningkatkan terjadinya obstruksi sempurna.
3. Posisi horisontal dapat menyebabkan memburuknya jaringan secara cepat, kemungkinan akan meningkatkan obstruksi sempurna.
4. Monitoring secara terus menerus ditetapkan sebab peningkatan edema dapat menyebabkan obstruksi sempurna pada suatu saat, dan memerlukan tindakan intubasi secara emergensi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik.
Hasil yang diharapkan
Anak akan meningkat asupan nutrisi ditandai oleh makan lebih dari 80% makanan sampai pada akhir tinggakl rawat di rumah sakit.
Intervensi
1. Pertahankan diet anak tinggi protein, tinggi kalori.
2. Berikan makanan sedikit, sering makanan yang sisukai.
3. hindari susu dan formula full-strength
Rasional
1. Anak membutuhkan diet tinggi peotein dan kalori untuk memperoleh peningkatan kebutuhan energi.
2. makan sedikit, dan sering akan pengurangi upaya ekspirasi. Memberikan makanan yang disenangi membantu agar anak makanan lebih banyak pada setiap kali makan.
3. Susu dan formula akan mengentalkan lendir.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua) berhubugan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi anak.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan berkurang kecemasannya ditandai oleh kemampuannya memberikan kudungan pada anak dan menjelaskan kondisi anak.
Intervensi
1. Kaji pemahanan orang tua akan kondisi anak dan pengobatan yang diberikan.
2. Pastikan orang tua tinggal bersama anak selama tinggal rawat di rumah sakit.
3. Jelaskan semua prosedur pada anak dan orang tua.
4. berikan dukungan emosional pada orang tua selama anak tinggal rawat di rumah sakit.
Rasional
1. Pengkajian memberikan dasar untuk memulai pengajaran.
2. memungkinkan orangh tua tinggal akan memberikan dukungan pada anaknya.
3. Memberikan penjelasan sebelum penanganan dan selama tinggal rawat di rumah sakit akan meningkatkan pengetahuan dan menghindari serbagai kesalahan pemahaman, akan menurunkan kecemasan.
4. mendengar perasaan orang tua dan perhatiannya membantu dia untuk menangani krisis hospitalisasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannnya tentang petunjuk perawatan di rumah.
Intervensi
1. Sarankan orang tua bagaimana dan kapan memberikan pengobatan; berikan penjelasan dosis secara terurai dan kemungkinan reaksinya.
2. Jelaskan tanda-tanda dan gejala-gejala gangguan pernafasan dan infeksi, termasuk demam, dispnea, takipnea, sputum yang berwarnah kekuning-kuningan atau kehijauan, dan adanya wheezing.
3. Jelaskan perlunya istirahat yang cukup pada anak.
4. Sarankan orang tua memberikan kelembaban lingkungan dengan memberikan pelembab dingin.
5. Lakukan secara bertahap gun mencegah infeksi pernafasan yang mungkin terjadi.
Rasional
1. Pemahaman pentingnya pemberian pengobatan secara teratur dapat membantu orang tua mengikuti program pengobatan. Mengetahui kemungkinan reaksi lebih lanjut, orang tua akan segera menghubungi dokter bila diperlukan.
2. mengetahui tanda-tanda dan gejala-gejala akan dapat mendorong orang tua secara cepat menghubungi dokter bila diperlukan.
3. Cairan membantu mengencerkan lendir; diet tinggi kalori membantu menyimpan kalori yang diperlukan melawan penyakit.
4. Udara yang dilembabkan membantu mengencerkan lendir. Udara dingin yang digunakan dibading dengan udara hangat karena dapat menyebabkan luka bakar.
5. Infeksi pernafasan yang berulang memingkatan masalah yang berkepanjangan.
Daftar cek pendokumentasian
ٱ Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadaan anak dan pengkajianyang dilakukan selama masuk rumah sakit.
ٱ Perubahan keadaan anak
ٱ Berhubungan dengan hasil laboratorium dan diaghnostik test
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap sakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
TUBERKULOSIS
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) disebabkan adanya infeksi dari Mycobacterium tuberculosis. Seorang anak yang reaksi kulit terhadap skrening trest TB dan foto toraks guna menentukan adanya lesi aktif dan perluasannya. Anak sangat rentan selama tahun pertama dalam kehidupannya dan sebelum usia ini, selama usia ini, dan mungkin setelah pubertas.
Baru-baru ini jumlah kasus TB meningkat, terutama yang gelandangan, pada kelompok pendapatan yang rendah, dan yang terinfeksi human immunodeficiency virus. Pasien dengan kasus TB umumnya menerima pelayanan diluar ; pada kasus yang berat, hospitalisasi diharuskan. Semua kasus dilaporkan kepada departemen kesehatan setempat. Rencana difokuskan pada pemberian perawatan selama hospitalisasi.
PENGKAJIAN
Integumen
• Deman
• Menggigil
Gastrointestinal
• Kehilangan berat badan
Respirasi
• Batuk
• Efusi pleura
• Kalsifikasi yang nampak pada foto toraks.
Neurologi
• Meningitis
Muskuloskeletal
• Infeksi tulang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi.
Hasil yang dihrapkan
Anak akan mengalami penurunan batuk dan dispnea.
Intervensi
1. Berikan oksigen yang dilembabkan bagi anak dengan dispnea.
2. Tinggikan bagian kepala diatas tempat tidur.
3. Berikan obat batuk ekspektoran sesuai kebutuhan.
Rasional
1. Dispnea dapat terjadi hingga pemberian agen chemoterapetik dimulai guna menangani pengaruhnya; oksigen yang dilembabkan membantu penurunkan dispnea dan meingkatkan oksigenasi.
2. Peninggian kepala memungkinkan otot diaphragma meluas
3. Ekspektoran membantu melepaskan mukus.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan proses infeksi
Hasil yang diharapkan
Keluarga akan mengekspresikan pemahamannya tentang proses penyakit dan pengobatan.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua dan anak (ika tepat) tentang penularan dan pengobatan TB.
2. Ajarkan orang tua dan anak (jika tepat) bagaimana memberikan pengobatan ( contoh antibiotik), berapa lama terapi pengobatan harus dijalani, dan apa yang terjadi jika anak tidak menerima secara penuh pengobatnnya.
Rasional
1. Pemahaman bagaimana penularan TB dan penangannnya membantu mengurangi kecemasan dan peningkatan kepatuhan terhadap pengobatan, prosedur isolasi, dan pengobatan yang diberikan.
2. Pemahaman bagaimana memberikan pengobatan dan risiko bila pengobatan dihentikan akan meningkatkan kepatuhan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakpatuhan berhubungan dengan pengobatan yang lama
Hasil yang diharapkan
Orang tua dan anak akan mengikuti pedoman pengobatan.
Intervensi
1. kaji seberapa banyak pengetahuan orang tua dan anak tentang TB dan apa ketidakpahamannya yang dimiliki.
2. Ajarkan orang tua dan anak (jika tepat) tentang program pengobatan dan alasan mengikuti pengobatan secara penuh, dan yakinkan tentang pengajaran yang diperlukan.
3. Identifikasi alternatif pemberi pelayanan yang dapat memberikan pengobatan anak jika diperlukan.
Rasional
1. Pengkajian membantu menentukan apa yang orang tua dan anak butuhkan untuk belajar mengikuti pengobatan jangka panjang.
2. Pengajaran dan penguatan diberikan pada orang tua dan anak dengan informasi perlunya mengikuti secara penuh rpohram pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan akibat kurangnya pengetahuan.
3. Hal ini akan menurunkan risiko kesalahan anak selama pengobatan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko gangguan parenting berhubungan dengan isolasi.
Hasil yang diharapkan
Anak tidak akan mengalami kecemasan karena perpisahan berhubungan dengan penurunan kontak parental.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua tentang tehnik isolasi dengan benar.
2. Dorong orang tua dan anggota keluarga lainnya untuk mengunjungi secara teratur.
Rasional
1. Pemahaman dan mengikuti tehnik isolasi membantu mencegah penularan TB yang memungkinkan orang tua bersama selama mungkin dengan anaknnya, akan mengurangi perpisahan.
2. Seringnya keluarga kontak akan mengurangi kecemasan akibat perpisahan.
Daftar cek pendokumentasian
Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadaan anak dan pengkajian yang dilakukan selama masuk rumah sakit.
ٱ Perubahan keadaan anak, terutama perubahan status pernafasan
ٱ Berhubungan dengan hasil laboratorium dan diaghnostik test
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Kepatuhan mengikuti program pengobatan
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap sakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
ARITMIA
PENDAHULUAN
Terdapat penyimpangan pada heart rate normal atau irama jantung, aritmia secara langsung berhubungan dengan gangguan dalam jaras konduksi dari jantung. Pada umumnya diklasifikasikan berdasarkan tempatnya (ventrikel atau supraventrikel), aritmia pada anak biasanya kongenital atau berhubungan dengan pembedahan jantung. Kemaknaan klinis bergantung pada curah jantung, tekanan darah, dan tempatnya.
Aritmia tidak sering terjadi pada anak. Pengobatan biasanya termasuk penggunaan pengobatan antiaritmia, seperti digitalis glycoside dan verapamil (Calan).
PENGKAJIAN
Kardiovaskuler
• Heart rate yang tidak normal sesuai usia
• R-R interval tidak teratur
• Hilangnya gelombang P sebelum setiap kompleks QRS
• PR interval memanjang
• Gelombnag P dan kompleks QRS tidak normal
• Tanda-tanda penurunan curah jantung (waktu pengisian kapiler memanjang, edema perifer, crackle, ronchi, dan takikardia).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung berhubungan dengan aritmia jantung
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan curah jantung efektif ditandai oleh waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik, mukosa membran berwarna merah jambu, peningkatan tingkat energi, dan peningkatan makan anak.
Intervensi
1. monitor status kardiovaskuler anak dengan menggunakan monitor jantung.
2. Kaji dan catat denyut apikal anak, denyut perifer, tekanan darah, waktu pengisian kapiler, asupan dan haluaran cairan, dan karakteristik kulit (seperti kulit bergaris-garis, warna kulit, edema, temperatur, dan diaphoresis).
3. Berikan pengobatan kardiovaskuler, sesuai petunjuk.
4. Bantu anak menyimpan energi melalui pengelompokan asuhan keperawatan.
Rasional
1. Indikasi monitoring jantung dan pencatatan berbagai penyimpangan haert rate dan irama jantung normal anak.
2. Pengkajian memberikan data dari adanya perobahan pengukuran dasar, kemungkinan berindikasi aritmia.
3. Pengobatan kardiovaskuler dapat diberikan guna membantu memutuskan gangguan elektrik yang berhubungan dengan aritmia.
4. clustering care memungkinkan periode istirahat menjadi lama.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubungan dengan dosisi pengobatan atau respon fisiologik pengobatan.
Hasil yang diharapkan
Anak akantidak mengalami injury akibat dosis pengobatan atau respon fisiologik pengobatan.
Intervensi
1. Setelah pemberian pengobatan, monitor heart rate anak dan irama jantung dengan menggunakan monitor jantung.
2. Monitor kadar kalium dan kalsium. Perhatikan tanda-tanda klinis ketidak seimbangan kalium dan kalsium.
3. Lakukan cek ganda agar semua dosis pengobatan menjadi akurat sebelum diberikan obat; yakinkan bahwa pasien menerima sejumlah yang ditentukan.
Rasional
1. Pengobatan anti aritmia dapat menimbulkan aritmia, dimana dapat dideteksi melalui alat monitoring jantung.
2. Efektifitas pengobatan aritmia bergantung pada penyesuaian yang pantas dari elektrolit intraselular. Ketidakseimbangan kalium dapat menyebabkan artimia; ketidak seimbangan kalsium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Memberikan terlalu banyak obat atau terlalu sedikit dapat menyebabkan aritimia.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan intravena dan menggunakan elektroda jantung.
Hasil yang diharapkan
Anak akan tidfak ada tanda-tanda infeksi ditandai oleh tidak adanya erythema, tenderness, bengkak pada tempat tusukan i.V. atau lokasi elektroda; temperatur tubuh 97,6˚ sampai 99˚ F [36,4˚ sampai 37,2˚ C]); dan tanda-tanda vital sesuai dengan usia.
Intervensi
1. Cek lokasi i.V. setiap jam kemungkinan adanya tanda-tanda erythema atau infiltrasi dan kemungkinan jarum suntikan salah letak.
2. Ganti jarum i.V. setiap 24 sampai 72 jam, dengan tepat.
3. Cek lokasi elektroda setiap penggantianadanya tanda-tanda ruam atau erythema.
Rasional
1. Kaji lokasi I.V. setiap jam guna membantu mendeteksi kulit yang terbakar akibat infiltrasi kimiawi atau terhentinya pengobatan antiaritimia yasng disebabkan kesalahan letak dari jarun I.V.—keduanya merupakan sumber infeksi.
2. Mengganti tabung secara teratur membantu mencegah pertumbuhan bakteri; dilokasi I.V. yang sulit mengalirkan cairan dapat diganti sesegera mungkin.
3. Pemberian geli elektroda at menyebabkan iritasi kulit, yang memungkinkan terjadinya infeksi. Mengangkat pad elektroda dapat menyebabkan kerusakan kulit, dapat mengakibatkan kemungkinan infiltrasi bakteri pada lokasi tersebut. Menggunakan jarum elektroda juga akan memungkinkan ifiltrasi bakteri kelokasi tersebut.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pengurangan aktifitas yang bervariasi berhubungan dengan pembatasan aktifitas akibat pemasangan monitor jantung.
Hasil yang diharapkan
Anak akan berpartisipasi dalam aktifitas kehidupan anak walaupun terpasang monitor jantung.
Intervensi
1. Konsulkan pada tenaga khusus untuk kehidupan anak (perapi bermain) tentang aktifitas bermain yang tepat dan stimulasi anak.
2. Dorong anak berinteraksi dengan anak lainya dalam unit itu, tentukan pada anak yang lain yang bebas dari infeksi pernafasan.
3. berikan boneka, permainan, dan buku-buku yang tepat sesuai dengan tingkat perkembangan anak.
Rasional
1. Pekerja khusus untuk kehidupan anak dapat merencanakan aktifitas yang tepat berdasarkan tingkat perekembangan anak dan pembatasan fisik.
2. Dengan kontak dengan teman sebaya akan membantu pencegah perasaan terisolasi dan medorong anak berpartisipasi dalam aktiftas.
3. Aktifitas ini membantu mengalihkan perhatian anak dari kondisi dan membantu mengurangi kebosanan. Mereka juga diberikan stimulasi untuk membantu tumbuh-kembang anak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penyakit anak, tinggal rawat di rumah sakit, dan perawatan di rumah.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannya terhadap penyakit abank, alasan hospitalisasi, dan petunjuk perawatan di rumah dan mendemonstrasikan prosedur perawatan di rumah.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua berikut ini :
• Penyebab aritimia pada anak
• Tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung, termasuk takipnea, takikardia, berkeringat, kelelahan, kesulitan makan, edema perifer, peningkatan berat bedan secara cepat, dispnea, dan sianosis.
• Tindakan yang berhubungan dengan dosis obat dan pengobatan serta kemungkinan reaksi dari pengobatan antiaritimia.
2. Jelaskan maksud dan penggunaan monitor jantung pada orang tua dan anak (jika usianya sesuai). Jika anak dipasangi monitoring di rumah, jelaskan bagaimana bila sistem bekerja, bagaimana mengatur alarm, dan jenis masalah yang dapat dicegah saat menggunakan alat monitoring di rumah. Jika masalah terjadi, sampaikan pada orang tua untuk menghubungi rumah sakit atau dokter.
3. Yakinkan orang tua guna mengikuti kelas cardiopulmonary resucitation (CPR) sebelum anak dipulangkan dari rumah sakit.
Rasional
1. Pemahaman tentang sifat dan seriusnya kondisi anak membantu orang tua menuruti pengobatan dan memonitor perkembangan anak.
• Pemahaman akan penyebab anak sakit membantu orang tua memiliki perasaan guna mengontrol situasi dengan baik.
• Pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung akan mendorong orang tua segera mencari pertolongan medik jik diperlukan, membantu menceghindari komplikasi yang serius.
• Mengetahui cara bekerjanya obat, dosisi yang tepat, dan pengobatan antiaritmia membantu orang tua mengikuti pengobatan anak; mengenal reaksi lanjut akan segera mencari perhatian medik jika diperlukan.
2. Penjelasan ini membantu mengurangi ketakutan orang tua dan mencegah pada hal-hal yang tidak perlu dalam pengoperasian alat monitor, beri kesempatan orang tua memberikan perhatian pada berbagai hal sehubungan dengan perawatan anak.
3. Orang tua memerlukan guna mengetahui kapan dan bagaimana memulai CPR guna mendukung sirkulasi anak dan pernafasannnya yang bahkan bila terjadi henti jantung berhubungan dengan aritmia.
Daftar cek pendokumentasian
Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadaan anak dan pengkajian yang dilakukan selama masuk rumah sakit.
ٱ Perubahan keadaan anak
ٱ Berhubungan dengan hasil laboratorium dan diaghnostik test
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Status pertumbuhan dan perkembangan
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap sakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarganya
ٱ Pedoman rencana tindak lanjut.
KELAINAN JANTUNG KONGENITAL
PENGKAJIAN
Kelainan jantung kongenital, adalah kedua tertinggi penyebab kematian bayi, sebagai akibat adanya perkembangan kardiovaskuler yang tidak normal selama kehidupan janin berupa obtruksi atau gangguan pola aliran darah. Kelainan diklasifikasikan sebagai asianotik atau sianotik.
Pada kelainan asianotik, darah yang teroksigenasi yang mengalir dari kiri ke sisi kanan jantung tetapi tidak bercampur dengan darah yang tidak teroksigenasi dalam sirkulasi sistemik. Kelainan asianotik yang terutama yang mepengaruhi anak termasuk di bawah ini :
• Ventricular septal defect (VSD), paling sering dari semua kelainan jantung kongenital, ditujukan pada pembukaan yang tidak normal dalam septum ventricular yang memungkinkan darah yang teroksigenasi dari kiri ventrikel bercampur dengan darah yang tidak teroksigenasi dalam ventrikel kanan. Biasanya dengan tindakan pembedahan guna memperbaiki kelaianan tersebut.
• Coarctation of the aorta, ditujukan pada penyempitan aorta yang dekat dengan bekas duktus arteriosus janin. Kelainan ini biasanya dilaukan perbaikan dengan cara pembedahan.
• Atrial septal defect (ASD) ditujukan pada adanya pembukaan dalam septum dari atrium yang memungkinkan darah mengalir dari kiri ke kanan. Jika ASD tidak tertutup secara spontan, maka pembedahan diperlukan.
• Patent ductus arteriosus (PDA) adalah pembukaan secara menetap antara aorta dan arteri pulmonalis yang gagal menutup saat lahir. Walaupun PDA terutama terjadi pada bayi prematur, dapat tertutup secara spontan, pembedahan juga dapat diperlukan.
Terhadap kelaianan sianotik, darah mengalir dari kanan ke sisi kiri jantung, dimana darah yang tidak teroksigenasi mengalir dari ventrikel kiri kepada semua bagian tubuh, yang mengakibatkan sianosis. Kelaianan yang bersifat sianotik yang terutama yang emmpengaruhi anak termasuk sebagai berikut :
• Transposition of the great vessel adalah uatu kondisi dimana arteri pulmonalis dan aorta bergantian : aorta berda di ventrikel kanan, dan arteri pulmonalis berada di ventrikel kiri. Terjadinya dua bagian sistem sirkulasi yang tidak dapat menyokong kkehidupan. Pembedahan adalah tindakan yang diperlukan untuk memperbaiki kelainan.
• Tetralogy of Fallot yang terdiri dari empat bagian kelainan—VSD, overriding aorta, pulmonary stenosis, dan hipertrofi ventrikel kanan. Dilakukan perbaikan melalui pembedahan.
PENGKAJIAN
VSD
Cardiovaskuler
• Ringan: murmur holosistolik pada batas bawa sternal kiri.
• Sedang dan berat: murmur holosistolik ( sama dengan kelaianan ringan), tanda-tanda gagal jantung (takipnea, takikardia, gelisah, peningkatan tekanan vena sentral, peningkatan berat badan, penurunan haluaran urine, berkewringat),kegagalan terjadi dengan cepat, pembesaran hati, penurunan energi, sulit makan, dan berat badan peningkat akibat retensi cairan.
Paru-paru
• Berat: edema pulmonal.
Coarctation aorta
Cardiovaskuler
• Ringan: 1+ atau hilangnya denytu femoral, denyut poplitea, dan denyut dorsalis pedis; hipertensi ringan (peningkatan secara bilateral pada lengan dan penurunan pada tungkai).
• Sedang: kehilangan denyut femoral, poplitea, dan dorsalis pedis; hipertensi sedang dan berat ( dideteksi secara bilateral pada lengan; penurunan pada tungkai).
• Berat: sama dengan kelaianan sedang, ditambah adanya tanda-tanda gagal jantung.
ASD
Kardiovaskuler
• Murmur sistolik ejeksi dengan jelas (sangan baik didengar oleh pelatihan praktisi tingkat tinggi).
• Pembesaran jantung.
Pernafasan
• Peningkatan insiden infeksi saluran pernafasan atas.
Muskuloskeletal
• Intoleransi aktifitas.
PDA
Cardiovaskuler
• Ringan: 4+ bilateral denyut perifer, tekanan denyutan yang meluas, dan murmur yang berlangsung secara terus menerus pada bagian depan atas kiri atau pada midklavikula toraks.
• Sedang: tanda-tanda kegagalan jantung
• Berat: pembesaran jantung kiri.
Pernafasan
• Ringan: seringnya terjadi infeksi saluran nafas atas
Transposition of the great vessels
Kardiovaskuler
• Murmur jantung (jika terjadi VSD)
• Jantung berbentuk telur pada foto toraks
• 3+ atau 4+ denyut (bergantung pada apakah duktus arteriosus menetap).
• Tidak ada peningkatan saturasi oksigen walaupun diberikan oksigen.
Integumen
• Sianosis berat.
Tetralogy of Fallot
Kardiovaskuler
• Murmur sistolik sepanjang batas sternal kiri atas
• Jantung berbentuk sepatu pada foto toraks
• Denyut perifer normal
• Kemungkinan menuju serangan sianosis (dispnea, keluhan nafas dalam, brtadikardia, fpusing, kejang, dan kehilangan kesadaran).
• Thrill sepanjang batas sternal kiri atas
Neurologis
• Kehilangan kesadaran
Muskuloskeletal
• Intoleransi aktiiftas
• Posisi jongkok (jika pasien adalah anak dari pada bayi).
Hematologi
• Polycythemia
• Peningkatan nilai hemoglobin dan hematokrit.
Integumen
• Sianosis
• Jari clubbing
Psikososial
• Kecemasan
Alur klinis
BEDAH JANTUNG TERBUKA
Hari I/Preop/Ruangan
Konsul
• Pelayanan jantung
• Anestesi
Pemeriksaan
• Pemeriksaan darah lengkap, trombosit, kimia darah, pembekuan, derajat fdibrinogen.
• Jenis dan persilangan
• Elektrokardiogram (EKG), foto toraks, echokardiogram
• Pemeriksaan urine
Penanganan
• Pulse oximetry
• Tanda-tanda vital (VS) setiap 4 jam
• Mandi dengan antiseptik
• Infus jika diperlukan, asupan dan haluaran (I & O)
• Pemberian intervensi sesuai perkembangan
Pengobatan
• Aspirin dihentikan sebelumnya yaitu 2 minggu saat masuk rumah sakit bila diperlukan.
Diet
• Sesuaikan dengan usia, sesuai dengan petunjuk
• Dipuasakan setelah tengah malam
Aktifitas
• Sesuai dengan usia, sesuai dengan petunjuk.
Proses Tim
• Format riwayat pasien/pengkajian saat masuk.
• Pengkajian sistem
• Penanganan pertumbuhan oleh dokter
• Kelengkapan daftar cek prabedah.
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video.
• Orientasikan kepada kegiatan rutin di ruangan
• memulai pengajaran prabedah
• kunjungan ke unit perawatan intensif (ICU)
• Review rencana keperawatan
Rencana tindak lanjut
• Kaji jaringan pendukung
• Penguatan lama hari rawat
Kebutuhan dan hasil
• Paien/orang tua mengungkapkan tentang pembedahan dan hospitalisasi.
• Pasien mempertahankan tingkat perkembangan
• Paien/orang tua mengungkapkan pemahamannya tentang kegiatan rutin ruangan dan kebijakannya.
• Paien/orang tua mengungkapkan pemahaman pengajaran prabedah.
Hari ke-2/OR/PICU
Konsultasi
• Pengobatan pernafasan
Pemeriksaan
• Kegiatan laboratorium sesuai petunjuk.
Penanganan
• Monitor jantung/pernafasan (CR), cek persarafan, pulse oksimetri.
• Tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai 1 jam.
• Pertahankan tekanan aliran, selimut hipotermia, infus,pacing wires (tertutup dan anam), chest tube dari pleura –pengosongan kedinding bawah pengisap, dukungan ventilator ( tidak digunakan jika jika ada selang atrium kiri), perawatan paru setiap 2 jam dan sesuai kebutuhan.
• Pembatasan pada 4 bagian.
• Pencatatan ketat asupan dan haluaran setiap jam, perawatan mata
• Transfusi bila diperlukan
• Kateter tetap urine.
• Timbang berat badan setiap hari (tidak dilakukan jika dipasang selang LA).
• Nasogastric 9NG) tube untuk gomco yang rendah, cek Ph dan guaiac.
Pengobatan :
• Obat vasoactive I.V, penanganan nyeri
• Obat penenang I.V., Antibiotik I.V, histamine-2 blocker, diuretik.
Diet ;
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Aktifitas :
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Proses tim :
• Sistem pengkajian.
Pengajaran
C = Class
H = handout
R=reference
V=video
• Orientasikan kegiatan rutin ICU
• Instruksi perawatan pasca bedah : intervensi, pengobatan
• Flowsheet pendidikan mengenai jantung.
Rencana tindak lanjut :
• Kaji jaringan pendukung
Kebutuhan dan hasil :
• Penampilanm pasien, tidak ada petunjuk adanya rtimia
• Perfusi adekuat ditandai oleh denyut ekstremitas teraba, hangat, dan haluaran urine.
• Pertukaran gas dipertahankan melalui dukungan ventilator ditandai adanya gas darah arteri (AGD) dan saturasi oksigen dalam parameter yang dapat diterima.
• Pasien mengontrol nyeri secara adekuat ditandai oleh komunikasi non verbal, kemampuan untuk istirahat, dan tanda-tanda vital.
• Pasien bebas dari gangguan.
• Pasien/orang tua dukungan pelayanan perkembangan yang tepat.
• Orang tua mengungkapkan pemahaman terhadap kegiatan ritun di ruangan dan kebijakan dan instruksi perawatan pasca bedah.
Hari ke-3/POD#1/PICU
Konsultasi :
• Pengobatan pernafasan
Pemeriksaan:
• EKG, foto toraks
• Mengkaji sesering mungkin kerja darah.
Penanganan :
• Monitor jantung/pernafasan, cek persarafan, pulse oksimetry.
• Tanda-tanda vital setiap jam.
• Pertahankan selang tekanan, pacing wares (tertutup dan aman), chest tube dati pleura- pengosongan ke dinding bawah pengisapan,menghentikan dukungan ventilator
• Pembuangan paru setiap 2 jam dan jika diperlaukan.
• Kateter tetap urine.
• Timbang berat badan setiap hari (jangan dilakukan jika ada selang LA).
• NG tube ke low gomco, cek Ph dan guaiac
• Pengukuran secara ketak asupan dan haluaran setiap jam
• Infus.
Pengobatan :
• Obat penenang I.V.
• Penanganan nyeri
• Hentikan obat vasoactive
• Antibiotik I.V., histamine-2 blocker
• Diuretik, digitalis
Diet ;
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Aktifitas :
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Proses tim :
• Pengkajian sistem
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Penguatan instruksi perawatan pasca bedah.
Rencana tindak lanjut ;
Kebutuhan dan hasil ;
• Pasien menunjukkan tidak ada tanda-tanda perdarahan ditandai oleh pengaliran chest tube;CBC dan tanda-tanda vital dalam parameter yang dapat diterima.
• Pasien mendemosntrasikan perfusiyang adekuat ditandai oleh toleransi terhadap penghentian obat vasiactive.
• Pasien mempertahankan integritas kulit.
• Pasien mengonrol nyeri secara adekuat ditandfai oleh komunikasi non verbal, kemampuan beristirahat, dan tanda-tanda vital.
Hari ke-4/POD#2/PICU
Konsultasi :
• Anak hidup
• Pekerjaan sosial
Peemriksaan ;
Penanganan :
• Monitor jantung/pernafasan, cek persarafan, pulse oksimetry
• Tanda-tanda vital setiap 1 jam, pembuangan paru setiap 2 jam dan jika perlu.
• Pertahankan selang tekanan, indfus, hentikan selang LA .
• Chest tube dari pleura – pengosongan ke dinding bawah pengisapan.
• Ekstubasi oksigen, angkat balutan sternal.
• Pengukuran secara ketak asupan dan haluaran setiap 1 jam, perawatan mata
• Kateter tetap urine
• Timbang berat badan setiap hari
• Hentikan NG tube
Pengobatan :
• Hentikan obat vasoactive
• Penanganan nyeri
• Antibiotik I.V, histamin-2 blocker
• Diuretik
• Pertahankan lanoxin
Diet
• Sesuai usia, sesuai petunjuk
Aktifitas
• Sesuai usia, sesuai petunjuk
Proses tim
• Pengkajian sistem
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Penguatan instruksi perawatan pasca bedah
Rencana tindak lanjut
Kebutuhan dan hasil
• Pasien menerima pemberhentian pengobatan vasoactive ditandai oleh mempertahankan perfusi.
• Pasien tidak panas
• Pasien mentoleransi ekstubasi ditandai AGD dan saturasi oksigen; upya bernafas dalam parameter yang dapat diterima.
• Insisi yang dilakukan pada pasien tidak menunjukkan pembengkakan atau pengaliran cairan.
• Pasien tidak muntah setelah makan
• Pasien mengontrol nyeri secara adekuat ditandai oleh ungkapan/ menggunakan skala nyeri.
• Pasien/orang tua mengungkapkan pemahamannnya terhadap kondisi pasien saat ini dan perubahan intervensi.
Hari ke-5/POD#3/PICU
Konsultasi
Pemeriksaan
• Foto toraks setelah chest tube dihentikan.
Penanganan
• Hentikan oksigen bilamungkin
• Pengeluaran paru setiap 2 jam dan bila perlu
• Pulse oksimetry
• Monitor jantung/pernafasan, tanda-tanda vital setiap 2 jam
• Infus
• Timbang berat badan setiap hari
• Hentikan chest tube.
• Ukur asupan dan haluaran
Pengobatan
• Penangan nyeri
• Pertahankan lanoxin dan diuretic
• Hentikan antibiotik setelah chest tube dicabut.
• Hentikan histamnie-2 blocker
Diet
• Sesuai dengan usia, sesuai petunjuk.
Aktifitas
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Proses tim
• Pengkajian sistem.
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Memulai pengajaran tentang pengobatan dengan menggunakan lembaran instruksi pengobatan.
Rencana tindak lanjut
Kebutuhan dan hasil
• Pasien mentoleransi pengangkatan chest tube dengan tidak ditandai oleh pneumothoraks atau perdarahan.
• Hemodinamika pasien stabil ditandfai oleh irama, perfusi, dan tanda-tanda vital.
• Styatus pernafasan pasien stabil ditandai oleh saturasi oksigen, bunyi nafas, dan upaya bernafas dalam parameter yang dapat diterima.
• Lokasi selang chet tube tanpa kemerahan, bengkak, atau aliran cairan.
• Pasienkemih secara spontan setelah kateter dicabut.
• Pasien menstoleransi peningkatan aktifitas.
• Pasien/orang tua mengungkapkan pemahaman terhadap penjelasan dasar pengobatan.
ari ke-6/POD#4/Dipindahkan ke ruang Pediatrik
Konsultasi
Pemeriksaan
Penanganan
• Pengeluaran peru setiap 2 jam dan bila perlu
• Pulse oksimetry setiap 4 jam
• Tanda-tanda vital setiap 4 jam
• Cabut infus
• Timbang berat badan setiap hari
• Angkat pacing wares
Pengobatan
• Penanganan nyeri
• Pertahankan lanoxin dan diuretik.
Diet
• Sesuai usia, sesui petunjuk
Aktifitas
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Proses tim
• Pengkajian sistem
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Orientasikan di ruang pediatrik
• Penjelasan pengobatan dengan menggunakan lembaran instruksi pengobatan.
Rencana tindak lanjut
Kebutuhan dan hasil
• Status pernafasan pasien stabil ditandai oleh saturasi oksigen dalam parameter yang dapat diterima;pengisian paru secara penuh, jelas keduanya.
• Pasien mentoleransi peningkatan aktifitas
• Pasien/orang tua mengungkapkan pemahaman tentang penanganan, intervensi, dan pengobatan.
Dari ke-7/POD #5/Ruang pediatrik
Konsultasi
Pemeriksaan
Penanganan
• Pembuangan paru setiap 4 jam
• Pulse oksimetry setiap 4 jam
• Tanda-tanda vital setiap 4 jam
• Timbang berat badan setiap hari
• Angkat balutan chest tube.
Pengobatan
• Penanganan nyeri
• Pertahankan lanoxin dan diuretik
Diet
• Sesuai usia, sesuai petunjuk
Aktifitas
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Proses tim
• Pengkajian sistem
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Kaji/penguatan semua penjelasan selanjutnya
Rencana tindak lanjut
Kebutuhan dan hasil
• Pasien/orang tua mengungkapkan pemahaman tentang penanganan, intervensi, dan pengobatan ditanbdai oleh aktif berpartisipasi.
Hari ke-8/POD #6/Ruang Pediatrik
Konsultasi
Pemeriksaan
• Foto toraks, EKG, echocardiogram
Penanganan
• Pembuangan paru setiap 4 jam
• Pulse oksimetry setiap 4 jam
• Tanda-tanda vital setiap 4 jam
• Timbang berat badan setiap hari.
Pengobatan
• Penanganan nyeri
• Pertahankan lanoxin dan diuretik
Diet
• Sesuai usia, sesuai petunjuk
Aktifitas
• Sesuai usia, sesuai petunjuk
Proses tim
• Penglajian sistem
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Penguatan semua penjelasan selanjutnya.
Rencan tindak lanjut
• Menulis dalam 24 jam tindfak lanjut yang diberikan.
Kebutuhan dan hasil
Pasien/orang tua mengungkapkan dan menunjukkan keyakinan dan kesiapan untuk berubah.
Hari ke-9/POD #7/Ruang anak
Konsultasi
Pemeriksaan
Penanganan
• Pulmonary toilet setiap 4 jam
• Pulse oksimetter setiap 4 jam
• Tanda vital setiap 4 jam
• Tyimbang berat badan setiap hari
• Cek/angkat jahitan.
Pengobatan
• Penanganan nyeri
• Pertahankan lanoxin dan diuretik
Diet
• Sesuai usia, sesuai petunjuk.
Aktifitas
• Sesuai usia, sesuai oetunjuk.
Proses tim
• Pengkajian sistem
Pengajaran
C = class
H = handout
R = reference
V = video
• Beri penguatan sebelum pengajaran rencana pulang
Rencana pulang
• Instruksi lanjut dengan lembaran
• Follow-up dengan penjanjian dengan koter
• Pulang pada jam 11.00
Kebutuhan dan hasil
• Pasien/orang tua mengungkapkan dan menunjukkan keyakinan dan kesiapan untuk pulang hari ini.
• Pasien/orang tua mengungkapkan dan pemahami terhadap instruksi selanjutnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan(orang tua) berhubungan dengan kelainan kongenital jantung pada anak.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengalami penurunan kecemasan ditandai oleh kemampuannya mengekspresikan perasaannya, menjawab dengan tepat pertanyaan tentang kodisi anak, dan berinteraksi dengan anak.
Intervensi
1. Jelaskan kelainan jantung dengan menggunakan ilustrasi, dan jawab pertanyaan orang tuanya, bila mungkin diskusikan berbagai komponen kelaianan jantung.
2. Beri informasi secara teratur tentang kondisi anak.
3. Izinkan orang tua mengangkat atau mengendong bayi sesegera mungkin dan sesering mungkin jika memungkinkan.
Rasional
1. Penjelasan tentang kelainan jantung dan memberikan jawaban terhadap pertanyaan orang tua akan membantu menurunkan kecemasan dengan mengizinkan mengungkapkan dan memahamin dengan baik tentang kelaianan jantung, dan beberapa kelainan sebagai akibat faktor genetik.
2. Memberikan informasi secara teratur mengungkinkan orang tua mempertahankan kontak dengan anak, mengurangi kecemasannya
3. Mengangkat dan mengendong anak akan peningkatkan bonding dan perasaan aman, akan mengurango kecemasan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pembedahan yang akan dihadapi.
Hasil yang diharapkan
Orang tua dana nak (jika mungkin) akan mendemisntrasikan pemahamnan terhadap pembedahan yang akan dilakukan ditandai oleh kemampuannya menjelaskan maksud pembedahan dan menjawab pertanyaan dengan tepat.
Intervensi
1. Kaji pengetahuan orang tua dan anak terhadap pembedahan yang akan dihadapi dan tinfkat perkembangan anak (lihat lampiran A, tumbuh kembang normal).
2. Instruksikan anak dan oprang tua terhadap peristiwa perioperatif yang akan memungkinkan berpartisipasi langsung, termasuk
• Memandikan anak dengan menggunakan providone-iodine solution (betadine) atau hexachlorophene (pHsoHex) pada malam hari sebelum pembedahan
• Orientasikan ke unit perawatan intensif (ICU) sebelum pembedahan.
• Tetapkan untuk puasa sebelum pembedahan (waktu yang tepat akan bergantung pada usia anak)
• Mengikuti pendidikan tentang peralatan dan prosedur pasca bedah, seperti selang dada, oksigen maker, incentive spirometer, balutan, endotracheal tube, infus, tekanan vena sentral dan monitoring pembuluh darah, monitoring elektrokardiogram (EKG), dan postural drainage.
3. Ajarkan batuk pada anak, nafas dalam, dan tehnik splinting, jika mungkin.
Rasional
1. Pengkajian akan memberikan dasar untuk memulai pengajaran.
2. Anak dan orang tua memerlukan untuk mengantisipasi keadaan sekitar pembedahan. Ahli bedah akan menjelaskan prosedur nyata dan berhubungan dengan risiko pada orang tua.
3. Batuk, nafas dalam, dan splinting membantu menghilangkan dan mengeluarkan sekresi dari jalan nafas dan meningkatkan oksigen. Penerimaan dari tehnik ini akan peningktkan pengembangan paru setelahpembedahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubungan dengan pengaturan posisi, alat elektrik yang dugunakan, kehilangan darah, dan prosedur pembedahan.
Hasil yang diharapkan
Anak akan tidak mengalami injury selama prosedur pembedahan.
Intervensi
1. Kaji daerah yang tertekan pada anak setiap jam selama prosedur pembedahan yang berakibat kerusakan kulit. Lihat adanya kemerahan, kulit yang memucat, robekan, dan luka terbuka.
2. hitung tatal volume cairan anak, didasarkan pada asupan cairan dan kehilangan darah yang terjadi.
3. Jika anak mengalami pembedahan guna perbaikan coarctatio dari aorta, monitor tekanan darah pada tungkai selama pembedahan.
4. Monitor irama jantung anak.pemasangan pacing wires sementara dan pemasangan pacu jantung yang bersifat sementara dapat disediakan dalam kasus emergensi.
5. Cek electrical ground pad dan lokasi elektroda EKG yang dapat menyebabkan luka bakar.
Rasional
1. kerusakan kulit, yang dapat terjadi dalam 1 jam saat mulai pembedahan, saat itu anak berisiko mengalami infeksi.
2. Penambahan cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan curah jantung.
3. Selama pembedahan memperbaik coarctatio, diberikan klem melalui aorta. Monitoring tekanan darah pada tungkai membantu menjamin aliran darah balik yang diperlukan pada bagian bawah tubuh.
4. Monitoring irama jantung penting sebab prosedur pembedahan dapat sementara atau menetap yang memutuskan konduksi normal jantung.
5. Electrical graunding pada tempatnya dapat menyebabkan luka bakar tingkat eprtama.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung berhubungan dengan prosedur pembedahan.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan curah jantung adekuat setelah pembedahan ditandai oleh frekuesnsi jantung dan pernafasdan sesuai usia; kuat, denyut teratur; dan waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik.
Intervensi
1. Setelah pembedahan, kaji keadaan jantung setiap jam, sebagai mana berikut ini :
• Ukur dan catat monittor hemodinamik anak (selang arteri, selang tekanan vena sentral(CVP), kateter intracardiac, dan thermistor cardiac output). Tekanan normal atrium kiri adalah 0 sampai 8 mm Hg; normal CVP adalah 0 sampai 5 mm Hg.
• Monitor pemeriksaan laboratorium darah, termasuk prothrombin time, pengukuran analisa gar darah (AGD), dan darah lengkap (lihat lampiran E, nilai laboratorium normal).
• Kaji tanda-tanda kegagalan jantung pada anak, seperti sesak nafas, cracles, takikardia; lihat adanya edema disekitar mata dan peningkatan berat badan pada bayi.
• Kaji bunyi jantung pada anak pada bunyi tambahan dan bunyi gesekan.
2. Kaji fungsi ginjal apda anak melalui ;
• Pengukuran dan pencatatan asupan dan haluaran cairan (normal pengeluaran cairan lebh besar dari 1 ml/jam)
• Monitor berat jenis urine setiap kali berkemih atau setiap 2 sampai 4 jam jika anak dipasangi kateter.
• Monitrot blood urea nitrogen (BUN) dan tingkat kretinin serum.
3. Kaji keadaan cairan dan elektrolit pada anak melalui :
• Monitoring tiungkat elektrolit (lihat lampiran E, nilai laboratorium normal).
• Ukur dan catat asupan cairan dan haluaran setiap jam.
• Lihat adanya tanda edema dan turgor kulit jelek.
• Timbang berat badan setiap hari.
4. Kaji keadaan pernafasan pada anak melalui :
• Monitoring dan catat pola dan frekuensi nafas anak, bunyi nafas, warna kulit, waktu oengisian kapiler; juga monitor alat ventilator, kateter intracardiac dan baca oksimeter, dan tingkat CO2.
• Cek jika ada selang endotracheal (ET) yaitu plester pengaman dan catat pemasangan selang melalui X-ray guna mengakji ketepatan selang ET.
• Monitoring dan catat jumlah cairan emlalui selang dada setisap jam(normal pengeluaran kurang dari 3 ml/jam); juga selang dada, dan tanda-tanda infeksi pada area pemasangan.
• Monitrong tingkat AGD setiap 4 sampai 8 jam.
• Ventilasi anak dengan 100 % oksigen untuk 1 menit sebelum dan sesudah penmgisapan melalui ET.
• Kaji keadaan neurologis anak, cata reaksi pupil, tonus otot, dan refleks (cengkrman, pengisapan, dan menelan).
Rasional
1. Pembedahan dan meyebabkan trauma berat pada tubuh anak.
• Ketidak stabilan hemodinamik akibat trauma pembedahan. Secara lkhusus, perubahan CVP dapat berindikasi gagal jantung kanan, perubahan pada tekanan arteri sebagai indikasi p[erubahan tekanan darah, dan perubahan curah jantung dapat berindikasi gagal jantung.
• Bypass jantung dan merusak sel-sel darah dan menyebabkan hemolisis sel darah merah, yang kemungkinan terjadi anemia. Antikoagulan dapat disarankan guna mencegah pembekuan. Pengukuran AGD berindikasi tingkat eprfusi oksigen dalam darah.
• Akibat stres pembedahan, anak dapat berisiko gagal jantung sebagai akibat peningkatan beban kerja jantung dan peningkatan natrium dan retensi air.
• Perdarahan dapat terjadi pada katong pericardial dan keterbatasan kemampuan fungsi jantung. Kelainanan bunyi jantung dapat berindikasi tamponade jantung. Bunyi gesekan dapat berindikasi sindroma postpericardiotomy ( hambatan pericardial atau rekasi pleura ditandai adanya demam, nyeri dada, dan tanda-0tanda peradangan pericardial atau pleura).
2. Pembedahan membahaya fungsi ginjal normal.
• Ukur dan catat asupan dan haluaran cairan akan membantu menentukan kedaan cairan dan fungsi ginjal.
• Pengukuran berat jenis urine mengindikasikan keadaan hidrasi dan kemampuan ginjal terhadap konsentrasi urine.
• Penurunan BUN dan tingkat kretinin dapat berindikasi kegagalan ginjal.
3. Pembedahan menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elekrolit membantu menentukan keadaan hidrasi anak dan tingkat kalium. (penurunan kalium dapat menyebabkan aritmia).
• Pengukuran asupan dan haluaran membantu menentukan keadaan cairan dan fungsi ginjal dan memantu mencegah kelebihan cairan.
• Tanda-tanda edema dan turgor kulit jelek dapat berindikasi hidrasi yang jelek dan kegagalan jantung.
• Peningkatan berat badan merupana tanda awal gagal jantung.
4. Pembedahan dapat membahyakan keadaan pwernafasan anak.
• Imobilitas, nyeri, dan penggunaan gas anestesi akan mengganggu fungsi normal paru-paru.
• Posisi selang ET yang tidak seharusnya dapat menghambat fungsi pernafasan.
• Pengeluaran cairan yang berlebihan melalui selang dada dapat berindikasi terjadinya perdarahan; stres infeksi pada sistem imun anak.
• Tingkat AGD secara langsung mengukur efektfitas keadaan pernafasan.
• Ventilasi dengan 100% oksigen merelaksasi alveoli dan mencegah hipoksia berat dan henti nafas.
5. Gangguan keadaan neuroligs dan terjadi sebagai akibat penurunan curah jantung, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau trombosis otak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan immobilitas dan ditempat dilakukan insisi.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya tanda-tanda infeksi ditandai oleh temperatur tubuh 97,6º sampai 99º F (36,4º sampai 37,2º C), jumlah sel darah putih stabil, dan tanda-tanda vitak sesuai dengan usia anak.
Intervensi
1. Kaji area insisi dan infus setiap jam adanya tanda perdarahan, eritema, infiltrasi, dan pengaliran cairan berlebihan dari drain luka.
2. monitor temperatur anak dan cek adanya lekositosis.
3. Kaji adanya area tubuh tertekan setiap jam pada 2 jam pertama sampai 3 jam, selanjutnya setiap 2 jam setelahnya.
4. Berikan antibiotik, sesuai petunjuk.
5. Gantu balutan sesuai petunjuk, gunakan tehnik sterilisasi.
Rasional
1. Sistem immunologi anak telah ditekan oleh adanya pembedahan. Penekanan juga dapoat disebabkan danya infeksi pada area insisi yang dapat mengkibatkan terjadinya septic shock. Kehilangan cairan emlalui infiltrasi atau perdarahan dapat mengganggu curah jantung.
2. Perningkatan temperatur dan lekositosis dapat berindikasi adanya infeksi.
3. Pengkajian diperlukan untuk penghindari terjadinya kerusakan kulit.
4. Antibiotik dapat diberikan guna membantu mencegah infeksi.
5. Tehnik sterilisasi membantu mencegah adanya bakteri kedalam area insisi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubungan dengan pemberian indomethacin (pada bayi prematur yang mengalami PDA).
Hasil yang diharapkan
Bayi akan menunjukkan tidak adanya tanda-0tanda injury ditanbdai oleh frekuensi jantung dan pernafasdan sesuai tingkat usia dan haluaran urine 1 sampai 2 ml/kg/jam.
Intervensi
1. Bewrikan indomethacin (indocin) sesuai petunjuk. Yakinkan dengan mengecek dan cek ganda semua pemberian obat sebelum obat diberikan (biasanya 0,2 mg/kg).
2. Kaji dan catat keadaan jantung anak, pernafasan, ginjal, pencernaan, dan keadaan neuroligs setiap 4 jam. Jika bayi stabil, kaji setiap1 sampai 2 jam.
Rasional
1. Indomethacin menyebabkan penyempitan duktus sehingga meningkatkan penutupan. Cek ganda pemberian obat akan membantu mencegfah pemberian obat yang berelebihan.
2. Pengkajian diperlukan utuk mendeteksi berbagai kemungkinan komplikasi (seperti perdarahan) setelah pemberian endomethacin.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan cvurah jantung berhubungan dengan spasme indfundibulum paru-paru (pada anak denganm teralogi fallot0.
Hasil yang diharapkan
Anak akan tidak menunjukkan danaya tanda-tanda serangan sianosis.
Intervensi
1. Kenali tanda dan gejala sianosis, termasuk dispnea, keluhan nafas dalam, bradikardia, fingsan, kejang, dan bahkan kehilangan kesadaran.
2. Tempatkan anak pada posisi prone knee –to-chest.
3. Bicara dengan nada ringan dan gosok pada bgian belaang anak.
4. Ventilasi anak dengan 100% oksdigen dengan menggunakan sungkup oksigen, kanula hidung, atau alat hembusan.
5. Berikan morphin sulfat I.M. (0,1 sampai 0,2 mg/kg) atau I.V. (0,5 sampai 0,1 mg/kg/ sesuai petunjuk.
6. Ajarkan orang tua bagiamana melakukan intervensi 1 sampai 4.
7. Ajarkan orang tua bagiamana memberikan obat beta blocker, seperti propanolol hydrochloride (inderal)
Rasional
1. Pengenalan secara dini memungkinkan intervensi sebelum anoksia berat yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.
2. Posisi ini akan menurunkan beban kerja jantung dengan menurnnnya darah balik perifer.
3. Nada yang menyjukkan dan sentuhan yang nyaman dan membantu merelaksasi spasme.
4. Ventilasi dengan 100% oksigen meningkatkan jumlah oksigen dalam udara yang diinspirasi dan dalam sirkulasi.
5. Morphin membantu merelaksasi spasme dan menyebabkankan vasodilatasi.
6 . mewngetahui bagaimana intervensi ini akan membantu orang tua menyesuaikan diri dengan krisis yang menyebabkan spasme dan memungkinkan dia berpartisipasi dalam perawatan anak.
7. Beta blocker akan memutuskan mekanisme yang mempengaruhi spsme pada infundibulum paru-paru. Mengajarkan orang tua bagaimana memberikan pengobatan akan membantu meningkatkan pemenuhan perawatan dirumah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi (endokarditis bakteri) berhubungan dengan peningkatan aliran melalui lubang (pada anak dengan VSD).
Hasil yang diharakpan
Anak akan menunjukkan tidak adanya tanda-tanda endokarditis bakteri dan bakterimia.
Intervensi
1. Jelaskan pada orang tua menyebabkan endokarditis bakteri, terutama yang berhubungan dengan gigi dan prosedur pembedahan. Penjelasan ini untuk pencegah infeksi, secara khusus pada anak yang menerima pengobatan antibiotik profilaksis.
2. berikan instruksi tetrtulis pada orang tua prosedur khusus dalam pemberian pengobatan antibiotik.
Rasional
1. Pemahaman penyebab endokarditis bakteri akan meningkatkan memenuhi pengobatan antibiotik yang diberikan.
2. Memiliki berbagai informasi akan meningkatkan memenuhi pemberian pengobatan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (anak) berhubungan dengan lingkungan ICU, berpisah dengan orang tua, kecemasan orang tua, pembedahan, dasn immobilisasi.
Hasil yang diharapkan
Anak akan berkurang kecemasannya ditandai oleh bekerjasama dalam prosedur dan pengobatan dan bermain sesuai tingkat usia.
Intervensi
1. Dorong orang tua mengunjungi anak dan berpartisipasi dalam perawatan sesering mungkin.
2. Jelaskan pada anak dan orang tua setiap tahap dalam perawatan pasca bedah.
3. Konsultasikan pada Child-life waorker atau terapi bermain tentang permainan anak dan aktifitas yang tepat yang sesuai dengan tingkat perkembangannya.
Rasional
1. Kontak dengan orang tua akan memberikan pada anak perasaan nayaman dan aman.
2. Familiar dengan prosewdur dan tindakan keperawatan akan menurunkan kecemasan dan peningkatkan kerjasama.
3. Permainan dan akantifitas akan membantu berbagai perhatian anak pada lingkungannya dan memberikan sitimulasi perkembangannya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamanan terhadap instruksi perawatan dirumah dan akan mendemonstrasikan prosedur perawatan dirumah.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua tanda-tanda infeksi luka, termasuk adanya nanah yang keeluar dari luka,demam, dan bau yang tercium dari luka.
2. Ajarkan orang tua bagaimana memberikan obat saat anak masih di rumah sakit.
3. Ajarkan orang tua bagaimana memonitor denyut nadi anak, dan ajarkan bagimana ia melaporkan bila terjadi penyimpangan 15 samnpai 20 denyutan diatas atau dibawah garis batas normal.
4. Instruksikan orang tua memberikan makan pada anak sedikit, tapi sering.
5. Ajarkan orang tua tanda-tanda dan gejala-gejala sindroma pasca pericardiotomy, termasuk demam, nyeri dada, dan dispnea.
Rasional
1. Sebab infeksi dapat terjadi diatas 3 minggu setelah pembedahan,orang tua perlu mengetahui tanda-tanda untuk dilaporkan.
2. Praktik meningkatkan kenyamanan dengan melakukan prosedur dan memenuhi kebutuhan. Praktik yang dilakukan orang tua saat anak masih di rumah sakit, dengan mengkaji kemampuan orang tua memberikan pengobatan secara benar.
3. Mengetahui bagaimana memonitor denyut nadi anak akan memungkinkan orang tua mendeteksi dan melaporkan berbagai perobahan yang bermakna yang berindikasi terjadinya komplikasi.
4. Makan sedikit, dan sering akan menurunkan beban kerja jantung guna mempertahankan asupan kalori yang adekuat.
5. Sindroma pasca pericardiotomy akan berpotensi mengancam kehidupan, dapat terjadi diatas 3 minggu setelah pembedahan jantung. Orang tua memerlukan untuk mengetahui tanda-tanda dan gejala-gejala untuk dilaporkan dalam kasus emergensi.
Daftar cek pendokumentasian
ٱ Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadaan anak dan pengkajian yang dilakukan saat masuk rumah sakit
ٱ Perubahan status anak
ٱ Berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Keadaan tumbuh dan kembang
ٱ Respon pengobatan pada anak
ٱ Reaksi anak dan orang tua terhadap sakit dan tinggal rawat di rumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarga
ٱ Pedoman rencana pulang.
GAGAL JANTUNG
PENDAHULUAN
Gagal jantung terjadi saat jantung tidak dpat memompakan sejumlah darah yang cukup kedalam siekulasi sistemik guna memenuhi kebutuhan kerja. Biasanya dibedakan kedalam gagal jantung kiri dan kanan, gagal jantung biasanya disebabkan oleh kelainan jantung kongenital selama bayi.
Komplikasi dari gangguan ini termasuk hemapatomegali, asites, dan sianosis. Pengobatan termasuk diuretik (pengobatan edema dan mencegah reabsorpsi garam) dan digoxin (meningkatkan kontraktilitas jantung dan memperlambat heart rate), diet rendah garam, pembatasan cairan, dan penurunan aktifitas dan stres.
PENGKAJIAN
Bayi
Kardiovaskuler
• Ringan : resting takikardia (diatas 160 denyutan/menit0
• Berat: penurunan nadi perifer ( 1+ atau 2+; jika duktus arteriosus menetap menyebabkan 4+).
Pernafasan
• Ringan: Resting takikardia (diatas 60 denyutan/menit)
• Kompensasi: Upaya respirasi berlebihan (resting takikardia, retraksi substernal dan interkostal, nasal flaring, crackle, batuk kering, dispnea, dan orthopnea)
Gastrointestinal
• Ringan: peningkatan berat badan yang perlahan-lahan
Genitourinaria
• Berat: Penurunan haluaran urine (kurang dari 1 ml/jam).
Muskuloskeletal
• Ringan: letih bila makan, gagal untuk bertumbuh, hambatan perkembangan.
Integumen
• Ringan: Diaphoresis (kepala dan wajah), pucat,kehitaman.
• Kompensasi: edema orbita, edema perifer, ekstremitas dingin, edema skjrotum (pada bayi pria dengan gagal jantung berat).
Anak dan remaja
Kardiovaskuler
• Ringan: resting takikardia
• Berat: Penurunan denyut perifer (1+ atau 2+; jika duktus arteriosus menetap menyebabkan 4+)
Pernafasan
• Ringan: resting takipnea, dispnea yang hebat
• Kompensasi: Upaya bernafas yang berlebihan (termasuk resting takipnea, retraksi substernal dan interkostal, nasal flaring, creckle, dan batuk kering), wheezing, orthopnea.
Gastrointestinal
• Ringan: kuirangnya nafsu makan, peningkatan berat badan yang cepat (“berat cairan”)
• Kompensasi: Ederma orbita, edema bergantung pada lengan dan tungkai, pucat, kehitaman, ekstremitas dingin.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Volume cairan berlebihan berhubungan dengan peningkatan aliran darah pada paru-paru (pada kelainanan septum ventrikel, duktus arteriosus yang menetap, fistula atrioventrikuler, kebocoran katup jantung, gagal ginjal, pemberian cairan I.V yang berlebihan).
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan keadaan jantun tetap stabil ditandai oleh frekuensi jantung dan pernafasan sesuai usia dan tidak ada crackle atau ronchi.
Intervensi
1. Kaji dan catat keadaan kardiovaskuler anak melalui pencatatan denyut apikal dan iramanya, denyut perifer, tekanan darah, waktu pengisian kapiler, dan perubahan kulit (warna kulit lurik, edema, peningkatan atau penurunan temperatur, diaphoresis).
2. Gunakan monitor jantung guna mengkaji keadaan anak. Kaji tanda-tanda vital dan beritahu segera pada dokter bila terjadi perubahan yang bermakna.
3. Berikan digoxin (lanoxin), obat ini merupakan obat pilihan, atau pengobatan jantung lainnya, sesuai pertunjuk. Berikan setengah dari seluruh pengobatan diditalisasi dalam dosis tertentu, selanjutnya seperempat dari total dosis dalam dua dosis berikutnya.
4. Berikan istirahat sesewring mungkin.
5. Saat penanganan anak, lakukan dengan cara yang tenang, berikan perawatan yang konsisten, dan lakukan prosedur yang dianggap berbahaya dalam ruang tindakan, tidak didalam ruang anak.
6. monitor serum digoxin ( pengobatan berentang dari 0,5 sampai 2 ng/ml.
7. Kaji tanda-tanda keracunan digoxin, seperti muntah dan mata berkunang-kunang.
Rasional
1. Pengkajian data dasar dan perubahan keadaan jantung anak, termasuk takikardia, bradikardia, hipotensi, dan ketidakteraturan heart rate –semua berindikasi sebagai dekompensasi jantung.
2. Monitoringjantung akan mendeteksi dengan segera perubahan heart rate dan irama jantung, seperti takikardia(tanda awal gagal jantung) dan atritmia (mungkin merupakan pengaruh lanjut dari berbagai penanganan gagal jantung).
3. Pengobatan ini akan membuat kontraksi jantung menjadi kuat dan lambat.
4. Instirahat yuang sering menurunkan beban kerja jantung.
5. Intervensi ini dapat membantu menurunkan stres dan kecemasan, menurunkan beban jerka jantung.
6. monitoring diperlukan untuk mempertahankan tingkat pengobatan.
7. Digoxin dapat menyebabkan reaksi lanjut yang berat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan oksigenasi yang adekuat ditandai oleh warna kulit dan mukosa membran berwarna marah jambu dan waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik.
Intervensi
1. Kaji dan catat keadaan pernafasan anak melalui :
• Mencatat frekuensi, sifat, dan keteraturan pernafasan
• Auskultasi bunyi nafas
• Catat adanya batuk dan sifatnya.
2. tempatkan anak pada posisi semi-Fowler
3. berikan oksigen belalui sungkup wajah, kap oksigen (untuk bayi), atau nasal kanule, sesuai petunjuk.
4. berikan diuretik sesuai petunjuk; catat asupan dan haluaran cairan.
5. Monitor elektrolit serum, terutama kalium (lihat lampiran E, nilai laboratorium normal).
6. Monitor catatan oksimeter, jika tingginya 90s
Rasional
1. Pengkajian data dasar dan perubahan keadaan pernafasan anak, seperti tanda gangguan pernafasan (dispnea, crackle, takipnea, retraksi, dan sianosis).
2. Posisi semi-Fowler memungkinkan terjadi gravitasi guna menurunkan tekanan pada jantung dan paru-paru.
3. Peningkatan jumlah oksigen dalam udara yang diinspirasi akan membantu untuk mengkompensasi gangguan pertukaran oksigen dalam laveoli akibat kongesti paru.
4. Diuretik menyebabkan jaringan melepaskan cairan dan ginjal melepaskan banyak caioran.
5. Ketidakseimbangan elektrolit dapat disebabkan adanya edema atau penggunaan diuretik; penurunan atau peningkatan kalium dapat menyebabkan aritmia.
6. Perubahan penilaian oksimeter pada oksigenasi anak, yang dapat dicuragai adanya kongesti paru dan gangguan pertukaran gas dalam alveoli.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan simpanan energi.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan asupan nutrisi adekuat ditandai oleh makan 80% dari makanan yang disediakan dan mempertahnkan berat badan tetap stabil dan turgor kulit baik.
Intervensi
1. Jadwalkan makan setelah periode istirahat, dan berikan lingkungan yang tenang.
2. Berikan makan sedikit, sering (5 atau 6 kali perhari).
3. Tempatkan anak pada posisi semi-Fowler selama makan.
4. Berikan makanan pada anak dengan formula yang disenangi atau makan yang disukai; jika anak diberikan pengobatan yang mengakibatkan penurunan kalium, berikan makanan yang kaya akan kalium.
5. Jika ditentukan, berikan oksigen selama makan.
6. Tingkatkan asupan kalori melalui pemberian makanan dengan formula tinggi kalori.
7. Jika anak bosan sebelum makan yang cukup, berikan makan melalui nasogastrik, sesuai petunjuk.
8. Batasi asupan caioran pada anak, sesuai petunjuk.
Rasional
1. Anak memiliki banyak energi setelah istirahat dari kegiatan mengisap atau menguyah dan menalan. Lingkungan tenang membantu relaksasi anak, yang asupan akan meningkat.
2. Makan sedikit, dan sering membantu pencegah distensi lambung akibat makan berlebihan pada saat makan dan menggunakan sedikit energi anak pada saat makan.
3. Posisi semi-Fowler memudahkan menelan; gravitasi membantu menurunkan tekanan pada jantung dan paru-paru.
4. Makan pada anak dengan formula yang disenangi atau makan yang dapat membantu meningkatkan asupan; menurunkan kadar kalium yang dapat memicu aritmia.
5. Sebab kangesti paru dapat menurunkan pengambilan oksigen, peningkatan konsentrasi oksigen dari udara yang diinspirasi dapat membantu peningkatan tingkat energi anak saat dia makan.
6. Anak harus mengkonsumsi banyak kalori guna meningkatan kebutuhan metabolisma sebagai akibat takipnea, takikardia, dan gangguan pernafasan.
7. Pemberian makanan melalui nasogastrik memungkinkan anak dapat menerima nutrisi yang adekuat.
8. Pembatasan cairan dapat sarankan untuk menurunkan volume sirkulasi yang berhubungan dengan retensi cairan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubuan dengan dosis pengobatan atau respon fisiologis akibat pengobatan.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya injury akibat dosis pengobatan atau respon fisiologis akibat pengobatan.
Intervensi
1. monitor heart rate anak dan irama jantung melalui penggunaan monitoring jantung.
2. Monitor kladar elektrolit anak.
3. Lakukan cek ulang pada semua perhitungan obat secara akurat; yakinkan bahwa petunjuk sudah bebar dan bahwa anak menerima dalam jumlah yang bear.
Rasional
1. Monitorting jantung mendeteksi gangguan heart rate dan irama jantung sehubungan dengan pengobatan yang digunakan. Contoh, first-degree heart block atau sinus bradikardia dapat berinidikasi adanya keracunan digoxin, dan ventrikular aritmia dapat disebabkan oleh hipokalemia karena penggunaan diuretik.
2. Ketidakseimbangan elektrolit dapat disebabkan karena penggunaan obat. Contoih, diuretik dapat menyebabkan dipokalemia, yang dapat berpotensi terjadinya keracunan akibat pengaruh digoxin.
3. Akurasi semua pengobatan menjamin anak menerima pengobatan dengan benar dalam jumlah yang diperlukan untuk pengobatan yang efektif.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan anak yang sakit, tinggal rawat di rumah sakit, dan perawatan dirumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan berkurang kecemasannya ditandai oleh bertanya dengan pertanyaan yang tepat tentang kondisi anak.
Intervensi
1. Jelaskan pada orang tua difat penyakit anak dan alasan tinggal dirumah sakit. Juga jelaskan semua prosedur dan pengobatan, dan mulai dengan instruksi lanjut yang dimulai sejak dirumah sakit.
2. Dorong orang tua berpartisipasi dalam perawatan anak dengan membantu memberikan obat dan memandikan, memberi makan, dan memonitoring anak.
3. Berikan dukungan emosional pada orang tua.
Rasional
1. Mengetahui informasi akan membantu orang tua memahami kondisi anak dan pengobatan yang diharapkan dan memudahkan menangani kecemasannya.
2. Berpartisipasi dalam perawatan anak akan menurunkan kecemasan orang tua tentang pengobatan dan tinggal rawat di rumah sakit.Juga memungkinkan memulai mempraktikan prosedur perawatan dirumah dibawah pengawasan.
3. Memberikan dukungan emosional membantu menurunkan kecemasan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit dan perawatan dirumah.
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannya terhadap penyakit dan instruksi perawatan dirumah.
Intervensi
1. Ajarkan orang tua tentang tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung; termasuk takipnea, takikardia, kelelahan, kurang makan, gelisah, diaphoresis, peningkatan berat badan yang cepat, dispnea, sianosis, wheezing, dan edema perifer.
2. Ajarkan orang tua tentang pemberian obat; termasuk detail dosis dan kemungkinan terjadinya reaksi lanjut, khususnya digoxin, dan berikan informasi tentang pengawasan keracunan.
3. Ajarkan orang tua tentang maksud dan penggunaan alat monitoring di rumah.
4. Jelaskan pada orang tua pentingnya makanan tinggi kalori, diet rendah garam; jika anak menggunakan pengobatan yang dapat mengakibatkan penurunan kalium, jelaskan pentingnya penambahan kalium dalam makanan pada makanan akan.
Rasional
1. Mengetahui tanda-anda dan gejala-gejala gagal jantung akan membantu orang tua secara cepat menemui dokjter meminta bantuan jika diperlukan.
2. Penjelasdan informasi membantu menjamin pemberian pengoabtan secara benar dan memenuhi seluruh rencana pengobatan; orang tua memerlukan pengetahuan secara bertahap bagiamana menangani anak bila terjadi peristiwa yang berhubungan dengan pengobatan.
3. Anak memerlukan pengawasan dirumah guna mendeteksi kejadian bradikardia, takikardia, atau apnea.
4. Anak akan membutuhkan ekstra kalori untuk bertumbuh dan kadar natrium yang rendah guna mencegah retensi cairan dan hipertensi; pengobatan yang mengakibatkan penurunan kalium akan berisiko aritmia karena menurunnya kadar kalium. Mengetahui onformasi akan mendorong memenuhi kebutuhan diet anak.
Daftar cek pedokumentasian
Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadan anak dan pengkajian selama di rumah sakt.
ٱ Perubahan keadaan anak
ٱ Berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik
ٱ Asupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan oranhg tua terhadap sakit dan tinggal rawat dirumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarga
ٱ Pedoman rencana pulang.
Bagian 3
SISTEM NEUROLOGI
CEDERA KEPALA
Pendahuluan
Cedera kepala ditujukan pada berbagai trauma pada kulit kepala, tengkorak, atau otak, termasuk konkusio(paling sering), kontusio serebral atau robekan, fraktur, dan cedera pembuluh darah (hematoma epidural dan subdural). Jenis fraktur tengkorak termasuk linear (lebih sering pada anak), depresi, compound ( hubugan antara robekan kulit kepala dan otak), dan dasar (termasuk dasar tengkorak atau dasar tengkorak).
Komplikasi cedera kepala dapat berupa peningkatan tekanan intrakranial(ICP), perdarahan epidural atau subdural, dan edema serebral. Prognosis bergantung pada beratnya cedera dan lamanya koma.
Pengobatan termasuk pemberian cairan I.V., anti kejang, dan steroid
PENGKAJIAN
Oleh karena karena tidak selamnya menunjukkan tanda-tanda saat terjadi cedera, maka diperlukan monitoring secara ketat pada 24 sampai 48 jam setelah trauma kepala. Pencatatan saat jatuh atau kecelakaan adalah bagian penting untuk dilakji dan ancaman adanya cedera pada spinal.
Konkusio
Persarafan
• Gangguan keasadaran pada berbagai periode
• Nyeri kepala (sindroma pasca konkusiuo)
• Vertigo
• Depresi refleks
• Kecemasan
• Kelemahan umum
Pernafasan
• Penurunan respirasi
Kardiovaskuler
• Bradikardia
• Hipotensi
Kontusio serebral
Beratnya kontusio bergantung pada luasnya cedera otak, jumlah edema serebral, dan jumlah perdarahan.
Persarafan
• Kemungjkinan kehilangan kesadaran
• Kelemahan ringan motorik dan sensorik
• Nyeri kepala
• Vertigo
• Kejang pasca trauma (tanda lanjut).
• Koma
• Mudah terangsang
• Gelisah
Fraktur tengkorak
Persarafan
• Perubahan bentuk tengkorak
• Perdarahan kojuntiva (berhubunganb dengan fraktur fossa anterior)
• Cairan serebrospinal (CSF) rinorrhea
• Memar periorbital (raccoon eyes)
• CSF otorrhea
• Kelumpuhan saraf kranial pada C1, C7, dan C8
• Kejang pasca trauma (tanda lanjut)
• Koma
Kardiovaskuler
• Hipovolumia (berhubungan dengan fraktur diatas sinus sagitalis atau lateral).
Integumen
• Memar pada dasar leher (berhubungan dengan fraktur dasar tengkorak dan fraktur diatas tonjolan mastoid).
Hematoma epidural
Tanda-tanda dan gejala-gejala dari hematoma epidural terjadi setelah permulaan bangun dan sadar.
Persarafan
• Kehilangan kesadaran yang sementara
• Nyeri kepala secara tiba-tiba
• Penurunan tingkat kesadaran (LOC)
• Dilatasi pupil secara unilateral; dilatasi pupl secara bilateral ( jikatidak dekompresi).
• Decerebrate posturing (tanda lanjut0
• Hemiparese
• Mudah terangsang
• Malas
Pernafasan
• Depresi pernafasan
• Apnea
Kardiovaskuler
• Bradikardia
Gastrointestinal
• Muntah
Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut biasanya terjadi dengan gejala umum; walaupun adanya tanda-tanda dan gejala-gejala laserasi serebral, kontusio atau hematoma inraserebral juga dapat dicatat.
Persarafan
• Nyeri kepala
• Kehilangan kesadaran
• Kejang setempat
• Dilatasi pupil unilateral
• Hemiparese
• Agitasi
• Mengantuk dan bingung
• Penurunan berfikir secara progresif.
Hematoma subdural kronik
Persarafan
• Nyeri kepala
• Penurunan yang progresif pada LOC (dapat terjadi beberapa minggu atau bulan sebagai akibat cedera yang relatif kecil).
• Nuchal rigidity
• Dilatasi pupil ipsilateral
• Hemiparese
• Regangan atau penonjolan ubun-ubun (pada bayi)
• Peningkatan ukuran lingkar kepala
• Refkels hiperaktif
• Mudah terangsang
• Agak demam
Gastrointestinal
• Anoreksia
• Muntah
Mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
• Perdarahan retina.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif ( dengan potensial gagal nafas)berhubungan dengan peningkatan ICP
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan upaya pernafasan yang adekuat dan pertukaran gas ditandai oleh pola nafas sesuai dengan tingkat usia, Pao2 80 sampai 100 mm Hg, Paco2 dari 25 sampai 30 mm Hg, dan membran mukosa merah muda.
Intervensi
1. Pertahankan jalan nafas terbuka dengan leher anak lurus setelah fraktur vertebra servical diperbaiki. Jangan lakukan hiperekstensi pada leher.
2. Pasang oral airway
3. Antisipasi kebutuhan intubasi endotrachea jika anak mengalami peningkatan dispnea.
4. Tinggikan kepala anak diatas tempat tidur 30 derajat setelah cedera sumsum tulang belakang diperbaiki.
5. pasang nasogastric tube atau orogastric tube.
6. Pengisapan lendir hanya sesuai petunjuk; berikan oksigen sebelum setelah pengisapan.
7. Monitor pernafasan anak yaitu frekuensi, kledalaman, dan pola nafas setiap jam hingga ia stabil.
8. Monitor analisa gas darah (AGD) kemungkinan menunjukkan derajat abnormal.
Rasional
1. Meluruskan kepala kembantu mengurangi obstruksi jalan nafas bagian atas. Hiperekstensi dapat menekan trakea.
2. Melalui oral airway membantu mencegah obstruksi jalan nafas pada anak dengan penurunan LOC.
3. Intubasi diperlukan untuk memberikan ventilasi mekanik guna mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.
4. Peninggian kepala pada tempat tidur membantu memaksimalkan penurunan diapragma, membantu upaya ventilasi.
5. Pemasangan selang akan mengurangi teknan pada lambung, yang akan mengurangi muntah dan aspirasi. Pada keadaan fraktur dasar tengkorak, hanya dapat dilakukan orogastric tube dilakukan karena risiko terjadinya infeksi dari jalur yang terbuka dari otak, terutama jika anak terjadi peningkatan pengeluaran CSF melalui hidung
6. Pengisapan dikurangi sebab dapat meningkatkan ICP. (catatan : pengisapan melalui hidung merupakan kontraindikasi fraktur dasar tengkorak sebab hal ini berisiko terbukanya jalur pada otak).
7. Pola pernafasan yang abnormal dapat mengurangi efisiensi pernafasan dan meluasnya pengaruh pertukaran gas.
8. Kadar Pao2 mungkin pada 25 sampai 30 mm Hg menyebabkan terjadsinya vaskonstriksi pada bagian bawah volume darah otak, akan menurunkan peningkatan ICP. (kadar kurang dari 20 mm Hg dapat menyebabkan vasokonstriksi yang berat, akan meningkatkan terjadinya asidosis laktat dan sebagai akibat iskemia otak).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipotensi akibat hipovolumik syok.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan perfusi jaringan adekuat ditandai oleh denyut perifer yang kuat, kestremitas hangat, temperatur tubuh kurang dari 100º F (37,8º C), waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik, tekanan darah sesuai dengan tiungkat usia.
Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital setiap jam, dan cek kehangatan ekstremitas, kecepatan pengisian kembali kapiler, denyut nadi kuat, dan kuku berwarna merah muda.
2. monitor tekanan vena sentral dan tekanan arteri sistemik setiap jam jika anak menggunakan invasif monitoring
3. Berikan produk darah, cairan koloid, atau cairan I.V, sesuai petunjuk.
Rasional
1. Peningkatan tenperatur rektal dan penurunan temperatur kulit dapat berindikasi perfusi sistemik jelek, kemungkinan sebagai tanda-tanda hipovolumia. Demam dapat berindikasi hematoma epidural. Tekanan dingin meningkatkan konsumsi oksigen dan menghasilkan vasokonstriksi perifer. Syok dapat menyebabkan hipotensi, takikardia yang diikuti bradikardia, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
2. Hipotensi terjadi sebagai akibat cedera otak karena iskemia serebral. Tekanan vena sentral dan tekanan sistemik arteri mengurangi hipotensi.
3. Cairan membantu meningkatkan volume cairan sirkulasi. Cairan hipotonik biasanya tidak diberikan sebab dapat meningkatkan penambahan cairan ekstraseluler. Hipovolumia sebagai akibat perdarahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko penurunan volume cairan berhubungan dengan nausea dan muntah.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan hidrasi yang adekuat ditandai oleh membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan kadar elektrolit sesduai tingkat usia.
Intervensi
1. monitor asupan dan haluaran cairan setiap 2 sampai 8 jam, bergantung pada hasil berat jenis urine pada setiap 8 jam.
2. Timbang berat badan anak setiap hari, dan kaji turgor kulit dan membran mukosa setiap 8 jam.
Rasional
1. Peningkatan konsentrasi urine dapat berindikasi penurunan cairan.
2. kehilangan berat badan, turgor kulit jelek, dan membran mukosa kering berindikasi penurunan cairan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubungan dengan gangguan LOC akibat cedera kepala atau peningkatan ICP (atau keduanya).
Hasil yang diharapkan
Anaka akan tidak menunjukkan adanya tanda-tanda akibat injury.
Intervensi
1. Kaji keada neuroligs anak setiap jam untuk 8 jam pertama, selanjutnya sesduai petunjuk di bawah ini :
• Gangguan LOC, seperti berkurangnya respon stimulus nyeri, gangguan respon pupil, penurunan refleks, dan kejang.
• Dilatasi pupil unilateral, tidak bereaksi, atau pupil menetap.
• Penurunan aktiiftas motorik.
2. Monitor tandfa-tanda vital anak setiap jam (hingga stabil) adanya tanda takikardia, bradikardia, hipotensi, tekanan denyutan, penurunan frekuensi pernafasan.
3. Pertahankan tekanan perfusi cerebral diatas 50 mm Hg memalui aliran cairan CSF melalui aliran tekanan intrakranial guna menurunkan tekanan.
4. Berikan periode istirahat antara intervensi keperawatan atau pengobatan.
5. Berikan lidocaine I.V.(xylocaine) atau analgetik lain, sesuai petunjuk, sebelum melakukan intervensi yang mengganggu kemanyaman seperti pengisapan lendir.
6. Berikan diuretik, termasuk mannitol (Osmitrol) dan furosemide (Lasix), sesuai petunjuk. Monitor keseimbangan elektrolit, terutama kadar kalium.
7. Monitor aliran cairan dari hisdung dan telinga. Lakukan pemeriksaan glukosa dengan reagen strip terhadap cairan yang mengalir dari hidung atau telinga.
Rasional
1. Gangguan LOC dapat berindikasi peningkatan ICP. Dilatasi pupil unilateral, pupil yang tidak bereaksi, atau menetap merupakan petunjuk emergensi seperti terjadinya anoksia otak. Respon motorik yang tidak tepat, seperti penurunan refleks, penurunan respon terhadap stimulus, atau kejang, dapat berindikasi kerusakan otak.
2. Tanda-tanda ini dapat berindikasi sindroma Cushing (jarang pada anak), sebagai akibat penggunaan steroid sebagai pengobatan edema serebral.
3. Tekanan perfusi serebral, yang diukur adalah alairan darah otak, harus dipertahankan untuk mencegah iskemia.
4. Istirahat yang adekuat membantu mencegah peningkatan ICP.
5. Pemberian analgetik sebelum pengisapan lendir atau tindakan yang menyebabkan ketidaknyamanan akan menurunkan siriko stimulasi anak, akan meningkatkan ICP.
6. Pengobatan ini membantu menurunkan ICP melalui pengawasan volume cairan pada ruang serebral.Diuretik osmotik seperti mannitol, berpengaruh mendorong cairan dari ruang ekstraseluler otak kedalam aliran darah. Karenanya efek rebound dapat terjadi dapat terjadi rata-rata 6 jam setelah pengobatan dihentikan. Nonosmotik diuretik seperti furosemid aliran darah sitemik bagian bawah melalui aktifitas ginjal, menurunkan volume cairan serebral. Diuretik dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, terutama berkurangnya kadar kalium, yang dapat memicu terjadinya aritmia.
7. CSF dengan test glukosa yang positif, yang mengalir melalui hidung dan telinga.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perdarahan.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan curah jantung adekuat ditadai oleh heart rate sesuai tingkat usia, tekanan darah, dan hematokrit; membran mukosa berwarna merah muda, denyut nadi kuat, waktu poengisian kapiler 3 sampai 5 detik.
Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam hingga 8 jam pertama, sesuai petunjuk.
2. Kaji setiap 8 jam penilaian fisk yang berhubungan dengan perdarahan, seperti gangguan pada bentuk tengkorak, pengeluaran darah atau hematoma eksternal, perdarahan dari telinga, atau perubahan LOC. Laporkan tanda-tanda segera.
Rasional
Anak mungkin mengalami takikardia atau hipotensi, keduanya merupakan respon fisiologis terhadap perdarahan.
Temuan fisik adanya perdarahan mungkin bermakna terhadap penurunan volume sirkulasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury akibat kejang.
Hasil yang diharapkan
Anak akan tidak menunjukkan adanya tanda-tanda injury ditandai oleh mempertahankan fungsi nerurologis meskipun mengalami akitifitas kejang (kira-kira 10% anak dengan kontusio serebral menunjukkan akitifitas kejang yang dimulai beberap jam atau beberapa tahun setelah cedera.
Intervensi
1. Cegah terjadinya kejang, termasuk menyiapkan dengan mudah peralatan jalan nafas buatan dan pengisapan lendir dan pasang side rail dan bantalan.
2. Berikan obat antikonvulsan sesuai petunjuk.
Rasional
1. Oleh karena kerjang dapat menyebabkan anak jatuh, mengalami trauma kepala, anoksia, tercekik, dan mungkin dapat meninggal, pencegahan diperlukan untuk membantu mencegah cedera dan risiko terjadinya komplikasi.
2. Pengobatan dengan antikonvulsan membantu mengontrol kejang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan ketidaknyamanan berkurang ditandai mengungkapkan nyeri berkurang atau tidak ada nyeri dan mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas sesuai dengan usia.
Intervensi
1. Kaji keluhan nyeri anak, catat lokasi nyeri, lamanya, dan beratnya. Juka kaji tanda-tanda vital, catat peningkatan denyut nadi, peningkatan atau penurunan frekuensi nafas dan keringat. Guna menurunkan nyeri robah posisi baring anak, kuirangi stimulasi, dan berikan pengobatan nyeri.
2. kurang jumlah cahaya lampu, kebisingan, dan berbagai stimulus lingkungan lainnya dalam ruang anak.
Rasional
1. Pengkajian nyeri diperlukan, terutama pada anak yang masih mudah untuk mengekspresikan ketidaknyamannya. Nyeri terjadi akibat peningkatan ICP akibat hipoventilasi dan valsava maneuver. Peningkatan frekuensi nadi, atau berkeringat menunjukkan ketidaknyamanan.
2. Stimulus dapat mengganggu anak yang mengalami trauma kepala sebab stimulasi akan meningkatkan iritabilitas neurologis, yang menurunkan toleransi nyeri. Stimulasi juga dapat meningkatkan ICP.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (anak dan orang tua) berhubungan dengan trauma kepala.
Hasil yang diharapkan
Anak dan orang tua akan menunjukkan kecemasan berkurang ditandai oleh menunjukan penurunan agitasi dan pertanyaannya tepat sehubungan dengan penyakit dan penanganannya.
Intervensi
1. Jelaskan pada anak dan orang tua tentang maksud dari semua tindakan keperawatan yang dilakukan dan bagaimana tindakan yang akan dilakukan.
2. Ijinkan orang tua tinggal bersama anak, bergantung pada keadaan anak.
Rasional
1. mengetahui sebelum penanganan prosedur aspa yang akan dilakukan, dan mnegapa, akan membantu mengurangi kecemasan
2. mengijinkan orang tua akan memberikan dukungan emosional pada anak, dan akan mengurangi kecemasan anak. Juga akan mengurangi kecemasan orang tua dengan mengijinkannya melihat dan berpartisipasi dalam perawatan anak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi sehubungan dengan injury.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi ditandai dengan suhu tubuh kurang dari 100ºF (37,8ºC), tidak ada cairan yang mengalir dari luka, dan jumlah sel darah putih sesuai dengan tingkat usia.
Intervensi
1. kaji jumlah dan karakteristik adanya cairan yang keluar dari hidung anak, mulut, atau saluran pendengaran.
2. monitor suhu badan anak setiap 4 jam
3. Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala meningitis, ternasuk kekakuan, mudah terangsang, nyeri kepala demam, muntah, dan kejang-kejang.
4. ganti balutan luka dan gunakan tehnik sterilisasi.
Rasional
1. Mengkaji cairan yang mengalir dapat berindikasi kebocoran CSF, yang menunjukkan terbukannya aliran dari otak. (pemeriksaan cairan otak dengan menggunakan reagent strip guna mendeteksi jumlah glukosa yang ada dalam cairan otak: berkurangnya jumlah glukosa berindikasi adanya infeksi)dan terbukanya aliran dari otak dapat merupakan peningkatan risiko infeksi pada anak.
2. hipertermia dapat merupakan pertanda adanya infeksi
3. Cairan otak yang mengalir menunjukkan peningkatan meningitis sebagai akibat terbukanya aliran dari otak.
4. Tehnik steril akan membantu mencegah masuknya bakteri kedalam luka yang terbuka, dan mengurangi risiko infeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
Hasil yang diharapkan
Anak tidak menunjukkkan adanya tanda-tanda kerusakan integirtas kulit ditandai dengan peningkatan mobilitas sendi dan berkurangnya kerusakan kulit dan luka akibat tekanan.
Intervensi
1. lakukan latihan passive range-of-motion (ROM) setiap 4 jam
2. Pasang papan tumpuan pada bagian kaki anak atau menggunakan sepatu karet saat tidak melakukan latihan ROM
3. Pertahankan posisi tubuh yang pantas, dan merobah posisi setiap 2 jam
Rasional
1. Latihan pasif ROM membantu mempertahankan gerak sendi dimana akan mengurangi risiko kerusakan kulit.
2. Papan tumpuan akan mencegah footdrop dan kerusakan kulit; high-top sneakers mempertahankan sudut sendi seperti papan tumpuan
3. Menggunakan alat pegangan dan pegangan tungkai dan tahanan begian punggung yang normal akan membantu mencegah tarikan otot yang kadang-kadang disebabkan karena posisi yang tidak seharusnya. Merobah posisi membantu mencegah kerusakan kulit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannya tentang petunjuk perawatan dirumah dan akan menunjukkan prosedur perawatan dirumah.
Intervensi
1. Intruksikan orang tua tentang sifat dan yang diharapkan pada anak yang mengalami cedera kepala
2. Ajarkan orang tua mengenal tanda-tanda kemungkinan komplkasi, termasuk gangguan LOC (tinkat kesasdaran), perubahan gaya berjalan anak, deman, kejang, muntah yang berulang, dan perubahan dalam bercakap.
3. Ajarkan orang tua tentang maksud dan penggunaan obat, termasuk uraian pengobatan dan kemungkinan reaksi obat.
4. Ajarkan orang tua tentang pencegahan kejang, termasuk mengggunakan helm, mempertahankan jalan nafas selama periode kejang, dan pasang penghalang tempat tidur bila anak diatas tempat tidur.
5. Tekankan pentingnya anak melakukan sendiri kegiatan hidup sehari-hari, lakukan aktifitas yang dapat memberikan stumulasi, dan penuhi kebutuhan kebersihannya.
6. Berikan keamanan—berhubungan dengan informasi penggunaan sabuk pengaman, sabuk pengaman dimobil dan helm.
Rasional
1. Pengetahuan akan membantu orang tua memahami dengan baik perlunya pengobatan dan kemungkinan pengaruh jangka panjang dari cedera.
2. Mengetahui bagaimana mengenal tanda-tanda kemungkinan komplikasi akan membuat orang tua secara cepat menghubungi dokter bila diperlukan.
3. Anak harus menerima semua obat ---dijamin berjalan secara efektif. Mengetahui tentang kemungkinan terjadinya reaksi pengobatan akan membantu orang tua secepatnya meminta pertolongan dari dokter bila diperlukan.
4. Pencegahan ini akan membantu mencegah terjadinya cedera pada anak selama kejang.
5. Anak dapat kehilangan kemampuannya melakukan aktifitas sehari-hari dan membutuhkan latihan dan dorongan secara terus menerus.
6. Bantu menyakinkan orang tua dan anak bagaimana mengikuti pencegahan tindakan keamanan untuk mengurangi ancaman dari berbagai cedera.
Daftar cek pedokumentasian
Selama tinggal rawat di rumah sakit, catatan :
ٱ Keadan anak dan pengkajian selama di rumah sakt.
ٱ Perubahan keadaan anak
ٱ Berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik
ٱ Keadaan neurologis
ٱAsupan dan haluaran cairan
ٱ Asupan nutrisi
ٱ Respon anak terhadap pengobatan
ٱ Reaksi anak dan oranhg tua terhadap cedera dan tinggal rawat dirumah sakit.
ٱ Pedoman pengajaran pasien dan keluarga
ٱ Pedoman rencana pulang.
HIDROSEFALUS
PENDAHULUAN
Hidrosefalus—ditandai dengan adanya pembesaran kepala, tonjolan pada bagian dahi, atrofi otak, dan gangguan mental – disebabkan adanya kegagalan sirkulasi cairan otak (CSF) yang mengalir dari ventrikel otak.
Obstruksi atau gangguan absorpsi mengakibatkan peningkatan cairan otak dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (ICP), dimana jika tidak berkurang, dapat mengakibatkan kerusakan otak dan meninggal. Hidrosefalus dapat terjadi karena kongenital atau akibat tumor, infeksi, atau perdarahan.
Pengobatan termasuk pembedahan dengan penempatan shunt guna mengurangi ICP. Kemungkinan komplikasi termasuk infeksi, sumbatan, atau hematoma subdural.
PENGKAJIAN
Malfungsi dari shunt
Neurologis
Bayi
• Retaknya sutura tengkorak
• Pembengkakan sepanjang saluran shunt
• Menangis dengan nada tinggi
• Ubun-ubun menonjol
• Tonjolan vena dikulit kepala
• Iritabilitas saat bangun
• Bertambahnya lingkaran frontal- oksipital
• Mata terbenam (tanda setting-sun)
Toddler
• Nyeri kepala
• Kejang
• Pembengkakan sepanjang saluran shunt
• Iritabilitas
• Mata terbenam (terjadi jika hidrosefalus tidak tetap tidak terkoreksi)
Usia sekolah
• Nyeri kepala
• Retak sutura tengkorak
• Kejang
• Papiledema
• Mata terbenam (terjadi jika hidrosefalus tetap tidak terkoreksi)
Adolesent
• Papiledema
• Mata terbenam (terjadi jika hidrosefalus tetap tidak terkoreksi)
• Kejang
• Gangguan tingkat kesadaran
• Cushing’s triad (bradikardia, pelebaran tekanan nadi, dan apnea)
• Dilatasi pupil.
Gadtrointestinal
Bayi
• Muntah
• Perubahan nafsu makan
Toddler
• Muntah
Usia sekolah
• Muntah
Muskuloskeletal
Bayi
• Lethargi
• Spastis ekstremitas bawah
Toddler
• Lethargi
Usia sekolah
• Lethargi
Psikososial
Usia sekolah
• Menurunnya penampilan disekolah
• Perubahan dalam rentang perhatian
Respirasi
Adolessent
• Pernafasan Cheyne-Stokes
Infeksi shunt
Neurologi
• Pembengkakan tau kemerahan sepanjang saluran shunt
• Tanda-tanda dan gejala-gejala disfungsi shunt (nyeri kepala, kejang, penonjolan ubun-ubun (pada bayi), penurunan LOC)
Gastrointestinal
• Nafsu makan berkurang
Integumen
• Meningkatnya suhu badan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan ICP.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan fungsi otak dan akan tidak terjadi adanya tanda=tanda lanjut ICP.
INTERVENSI
1. lakukan pengkajian neurologis setiap 2 jam sampai 4 jam yaitu respon pupil, pegangan, memegang, respon nyeri, respon interaktif (senyum, bicara, mengoceh), dan disposisi (tidak menyenangkan dan iritabilitas).
2. Kaji tanda-tanda vital setiap 2 jam sampai 4 jam, catat pernafasan yang tidak teratur dan heart rate dan irama dan luasnya tekanan nadi.
3. Lakukan pengkajian saraf kranial setiap 2 jam sampai 4 jam
4. Tinggikan kepala di tempat tidur 30 derajat
5. Jika bayi, kaji ubun-ubun setiap 4 jam kemungkinan adanya penonjolan. Yakinkan guna melakukan pengkajian selama periode yang tenang sebab ubun-ubun biasanya menonjol selama anak menangis.
6. Jika anak dibawah usia 2 tahun, ukur lingkar kepala setiap hari
7. Kaji dan laporkan adanya pembengkakan sepanjang saluran shunt setiap 8 jam
8. Siapkan oksigen dan peralatan pengisapan lendir saat anak ditempat tidru selama periode gangguan tingkat kesadaran (LOC).
9. Catat laporan orang tua tentang anaknya sehubungan dengan pengalamannya sebelumnya yang berhubungan dengan gangguan fungsi shunt.
10. Catat kualitas dan nada bila anak menangis
11. Jika anak adalah bayi, pertahankan posisi anak bila anak digendong.
Rasional
1. Pengkajian yang dilakukan sesering mungkin akan memberikan data guna menentukan perubahan keadaan neurologis anak yang berhubungan dengan ICP. Bila hal itu terjadi akan menunjukkan bahwa anak sudah menunjukkan gangguan ICP yang bermakna
2. Pengkajian tanda-tanda vital yang sesering mungkin akan membantu mendeteksi tanda-tanda dini dari ICP (seperti takikardia, fluktuasi tekanan darah, dan pernafasan cheyne-stokes) atau tanda-tanda pengembangan ICP (Cushing’s triad : perluasan tekanan nadi, bradikardia, dan apnea).
3. Perubahan fungsi saraf kranial menunjukkan ICP. Sering terjadi, C3 dan C6menunjukkan adanya pereubahan pupil dan gerakan bola mata. C7, C9 dan C10 juga memanifestasikanm dengan gerakan wajah yang tidak simetris, ketidakmapuan berbicara dan menelan, dan stridor atau bunyi berkokok saat inspirasi.
4. Peninggian kepala di tempat tidur memungkinkan terjadinya gravitasi untuk peningkatan aliran darak serebral, akan membantu penurunan ICP.
5. Penonjolan ubun-bun akan mempengaruhi peningkatan ICP.
6. Pembesaran kepala yangtidak normal pada anak dibawah usia 2 tahun, terutama bayi berindikasi peningkatan ICP. Normalnya, pertumbuhan kepala bayi rata-rata ¾” (2 cm) per bulan hingga usia 2 bulan, selanjutnya 1/8”(0,3 cm) per bulan hingga usia 1 tahun.
7. Pembengkakan sepanjang saluran shunt atau sekitar pompa shunt dapat berindikasi bahwa shunt tersumbat.
8. Peralatan konsigen dan pengisap lendir diperlukan bila terjadi kejang atau anak mengalami apnea.
9. Oleh karena setiap anak mengalami tanda-tanda dan gejala-gejala malfungsi shunt, orang tua membantu keperawatan dan staf medik untuk menentukan apakah shunt berfungsi secara banar.
10. Meningkatnya nada menangis pada anak biuasanya berindikasi peningkatan ICP.
11. Oleh karena pembesaran kepala, bayi anak sulit untuk digendong; walaupun demikian posisi tubuh dipertahankan guna menghindari tarikan pada leher.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi berhubungan dengan pembedahan pemasangan shunt.
Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya infeksi berhubungan dengan penempatan shunt yang ditandai oleh suhu badan kurang dari 100ºF (37,8ºC) dan tidak ada tanda-tanda pembengkakan pada luka insisi dan juga tidak ada cairan yang keluar melalui luka, gelisah, lemas, atau kehilangan nafsu makan.
Intervensi
1. Kaji suhu tubuh anak yang tidak stabil, penurunan LOC, kehilangan nafsu makan, muntah, peningkatan sel darah putih, dan pembengkakan atau kemerahan sepanjang saluran shunt.
2. Monitor suhu badan anak setiap 4 jam
3. Posisi baring anak yang tidak menahan beraty pada bagian katup pada 24 sampai 48 jam pertama setelah pembedahan.
4. Kaji area insisi setiap 4 jam, lihat adanya pengaliran cairan dari luka dan adanya pembengkakan. Catat jumlah dan jenis cairan yang keluar dari luka insisi.
5. Berikan antibiotik sesuai petunjuk.
Rasional
1. Tanda ini memberikan petunjuk adanya infeksi, biasanya terjadi dalam bulan pertama setelah insersi shunt.
2. Penurunan suhu badan adalah tanda awal infeksi pada neonatus, dan penimngkatan suhu badan adalah tanda awal terjadinya infeksi pada anak.
3. Posisi dimana kepala pada posisi yang tepat membantu mencegah kerusakan kulit atau sekitar pompa shunt,-
4. Pembengkakan disekitar pompa, saluran shunt, atau insisi bedah—dengan atau tanpa grainase—mungkin merupakan tanda awal infeksi pada shunt.
5. Antibitik yang bersifat profilaksis biasanya diberikan saat pembedahan dan dilanjutkan pada 48 sampai 72 jam setelah pembedahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan status nutrisi pada saat tahap prabedah dan dan pascabedah
Hasil tang diharapkan
Anak akan mendemonstrasikan tidak ada tanda-tanda dehidrasi yang ditandai dengan berat badan stabil, turgor kulit baik, kadar elektrolit stabil, air mata abaik, membran mukosa lembab, output urin 1 sampai 2 ml/kg/jam
Intervensi
1. Monitor secara hati-hati asupan dan output cairan
2. Timbang berat badan pada waktu yang sama setiap hari
3. Catat frekuensi dan jumlah muntah
4. Montior kadar elektrolit serum pada anak setiap hari jika muntah terjadi. Berikan perhatian sesksama pada kadar natrium dan kalium.
5. Berikan nutrisi parenteral sesuai dengan petunjuk, dan monitor pemberiannya setiap jam
6. Jika anak mengalami pembedahan yaitu dengan menempatkan ventriculoperitoneal shunt, tunmggu lebih dari 24 jam setelah adanya bunyi usus secara aktif barulah mulai memberikan makanan cair.
Rasional
1. Monitor secara hati-hati kehilangan cairan
2. Peningkatan atau berkurangnya berat badan menunjukkan gangguan status hidrasi
3. Muntah menurpakan tanda umum peningkatan tekanan intrakranial (TIK), dapat menunjukkan status hidrasi anak. Nutrisi parenteral mungkin diperlukan untuk membantu memperbaiki kehilangan cairan, terutama bayi yang tidak dapat menerima makan peroral
4. Kehilangan natrium dalam jumlah yang besar, kalium, dan elektrolit lainnya sebagai akibat adanya muntah.
5. Pemberian cairan parenteral akan membantu mengembalikan cairan secara normal dan keseimbangan elektrolit.
6. Tunggu lebih dari 24 jam setelah kembalinya bunyi usus menunjukkan bahwa anak tidak mengalami ileus paraliticakibat adanya pembedahan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko terjadinya injury berhubungan terjadinya kejang-kejang.
Hasil yang diharapkan
Anak akan tidak mengalami injury sebagai akibat dari adanya kejang-kejang
Intervensi
1. Tentukan apakah anak mengalami riwayat kejang
2. Lakukan pencegahan kejang pada anak dengan peningkatan TIK atau malfungsi shunt. Siapkan alat-alat pengisapan lendir.
3. Selama serangan kejang, lakukan tindakan :
• Bantu anak baring kearah sisi, salh satunya diatas tempat tidur atau dibawah lantai, dan jauhkan dari area yang menganggu.
• Jangan mengusahakan mengikat anak, tetapi pertahankan pada sisinya.
• Jangan mengusahakanm menempatkan sesutu dalam mulut anak
• Kaji status pernafasan anak
• Catat gerak tubuh dan lamanya kejang.
Rasional
1. Kejang terjadi pada diatas 40 % anak dalam 2 tahun setelah pemasangan shunt
2. Kejang merupakan tanda peningkatan TIK. Pencegahan kejang diperlukan untuk mencegah injury pada anak.
3. Tindakan ini membantu anak sebagai alat follow-up kesehatannya.
• Tahap ini membantu mencegah injury akibat jatuh san akibat kejang-kejang atau akibat aktifitas kejang.
• Pengikatan ataugerakan yang kuat pada anak dapat menyebabkan trauma
• Mencoba memasukkan sesuatu kedalam mulut anak dapat merusak gigi dan gusi. .
• Anak mungkin memerlukan resusitasi pernafasan jiga mengalami apnea selama atau setelah kejang
• Jenis gerakanm dan lamanya kejang membantu menjelaskan apakah jenis kejang pada anak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan tindakan ventriculoatrial shunt.
Hasil yang diharapkan
Anak akan mengembangkan tidak adanya tanda dan gejala beban berlebihan dari jantung ditandai hilangnya apnea, hilangnya crackle, takipnea, takikardia dan sianosis.
Intervensi
1. Kaji pernafasan bayi atau anak dan status cardiovascular setiap 2 sampai 4 jan kemungkinan adanya tanda-tanda penurunan curah jantung dan gagal nafas, termasuk takipnea, takikardia, dispnea, dan aritmia (pengkajian ini penting pada bayi).
2. Timbang berat badanb anak setiap hari.
3. Monitor asupan dan output cairan anak.
Rasional
1. Selama pemasangan ventriculoatrial shunt, bagian ujung distal shunt ditempatkan dalam atrium kanan, dimana cairan otask akan mengalir. Sebab peningkatan volume cairan dalam atrium kanan, akan menyebabkan beban berlebihan jantung dan gagal pernafasan.
2. Peningkatan berat badan dapat berindikasi retensi cairan, dimana berhubungan dengan beban berlebihan jantung.
3. Tindakan monitoring akan menilai status cairan anak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (orang tua dan anak) berhubungan dengan berkurangnya pemahaman akan hidrosefalus, kebutuhan pemasangan shunt, dan tindakan pembedahan.
Hasil yang diharapkan
Orang tua dan anak (jika tetapt) akan mengekspresikan pemahamannnya tentang hidrosefalus, keharusan pemasangan shunt, dan pembedahan yang dilakukan.
Intervensi
1. Menjelaskan tentang hidrosefalus, anatomi ventrikel, maksud dasar dari shunt. Gunakan diagram dan sampel shunt, jika tersedia bantu memberi penjelasan iformasi yang diterima. Juga jelaskan tujuan berbagai tindakan test diagnostik yang disarankan dan prosedur yang akan dilakukan.
2. Berikan gamnbaran tindakan perioperatif, termasuk :
• puasa
• format pewrsetuajuan pembedahan
• menetapkan tindakan intra vena
• pengangkutan anak ke ruang pembedahan
• ruang tunggu untuk orang tua
• jadwal waktu pembedahan
• lama pembedahan yang diharapkan
• ruang pemulihan
• montoring tanda-tanda vital
• tempat dilakukan insisi
• balutan
3.Berikan waktu orang tua mengajukan pertanyaan dan mengekspresikan ketakutan dan perhatiannya.
4. Bantu anak untuk mempersiapkan guna tinggal rawat di rumah sakit dan pembedahan, penggunaan boneka, alat-alat rumah sakit yang tersedia, dan diagram dan video yang tepat sesuai tingkat perkembangan anak.
5. Berikan penguatan terhadap penjelasan ahli bedah
6. Rujuk orang tua pada pekerja soisial atau tenaga pelayanan sosial sesuai kebutuhan.
Rasional
1. Memberikan penjelasan akan membantu penurunan ketakutan dan kecemasan dan meningkatkan penerimaan terhadap kondisi anak.
2. Penjelasan terhadap kegiatan ini akan meyakinkan orang tua bahwa mereka harus sadar bahwa anak akan menjalani hal ini dan bantu untuk memberikan dorongan berpartisipasi dalam kegiatan persiapan prabedah, jika memungkinkan.
3. Orang tua membutuhkan waktu menyesuaikan diri dengan informasi sehingga mereka dapat membentuk pertanyaan dan mengekspresikan ketakutan dan perhatiannya.
4. Mendemonstrasikan dengan menggunakan boneka sangat tepat digunakan untuk membantu menngani anak yang terjadi selama tinggal di rumah sakit. Diagram, video, buku-buku, dan diskusi mungkin akan lebih tepat pada anak yang lebih besar.
5. Orang tua dan anak sering menerima terlalu banyak informasi dalam waktu yang singkat. Ulangi penjelasan untuk membantu pemahaman kondisi anak.
6. Pekerja sosial dapat memberikan konseling secara seksama untuk membantu orang tua menyesuaikan diri dengan kondisi anak dan tinggal rawat di rumah sakit dan dapat membantu perencana selanjutnya dan merujuk pada oraganisasi kemasyarakatan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penyakit dan perawatan di rumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahaman terhadap penyakit dan instruksi perawatan di rumah dan akan melakukan prosedur perawatan di rumah.
Intervensi
1. Kaji pemahaman orang tua terhadap penyakit dan bagaimana fungsi shunt
2. Instruksikan orang tua bagaimana merawat shunt, termasuk detail dari tanda dan gejala malfungsi shunt dan terjadinya infreksi dan perawatan khusus dari shunt
3. Penting untuk melakukan secara kontinu pemeriksaan neurologis
4. Berikan waktu pada orang tua untuk mengajukan pertanyaan dan mengekspresikan perhatiannya.
5. Jelaskan bahwa shunt dapat dimodifikasi sesuai dengan perkembangan anak.
6. jelaskan berbagai pengobatan kejang, seperti carbamazepine (Tegretol) atau phenytoin (Dilantin). Review kemungkinan pengaruhnya .
Rasional
1. Pengkajian sebagai dasar untuk memulai pendidikan kesehatan
2. Orang tua membutuhkan pemahaman bagaiamana merawat anak yang dipasangi shunt dan laporkan tanda dan gejala.
3.Anak akan mendapat pengawasan yang lama untuk mengakji shunt dan fungsi selang dan kondisi umum anak.
4. Mengajukan pertanyaan dan mengekspresikan perhatiannya akan membantu orang tua memahami instruksi lebih lanjut.
5. Lamanya shunt dipasang sesuai tingkat perkembangan anak.
6. injury otak dapat membuat anak mudah mengalami kejang; dengan pengobatan dapat membantu mengontrol kejang.
Daftar pendokumentasian
Selama tinggal rawat di rumah sakit, pencatatan :
• Keadaan anak dan pengkajian yang dilakukan selama masuk
• Perubahan kondisi anak
• P{emeriksaan laboratorium dan test diagnostik yang dilakukan
• Asupan dan output cairan
• Fungsi shunt
• Status tumbuh kembang anak
• Reaksi anak dan orang tua terhadap penyakit dan tinggal rawat di rumah sakit
• Pedoman pengajaran terhadap masian dan keluarganya
• Pedoman rencana pasien pulang
Perdarahan intraventrikular
Perdarahan intraventrikular (Intraventricular hemorrhage=IVH) ditujukan pada perdarahan kedalam ventrikel otak. Jenis dari perdarahan ini hanya mempengaruhibayi prematur; yang kurang dari 34 minggu kehamilan dimana memiliki risiko tinggi terjadinya IVH. Tanda fisik dapat berentang dari akut sampai yang tidak nampak yang tidak dapat diobservasi tanda-tandanya.
Kemungkinan komplikasi termasuk peningkatan intrakranial (TIK), aniksia otak dan kerusakan otak, terhambatnya perkembangan anak, dan bahkan meninggal. Pengobatan biasanya bersifat suportif dan termasuk pengobatan anticonvulsan, vitamin E, dan steroid dan dukungan ventilator.
PENGKAJIAN
Persarafan
Tanda-tanda dan gejala-gejala akut
• Kejang-kejang (menyeluruh atau fokal)
• Tidak berespon terhadap stimulus
• Ubun-ubun depan nampak menonjol dan tegang
Tanda-tanda dan gejala-gejala yang kurang nyata
• Kurang berespon terhadap stimulus
Pernafasan
• Apnea
Kardiovaskular
• Hipotensi
Muskuloskeletal
Tanda-tanda dan gejala-gejala akut
• Hipotonik
Tanda-tanda dan gejala-gejala yang kurang jelas
• Hipotonik yang ringan
Integumen
Tanda-tanda dan gejala-gejala akut
• Warna abu-abu
• Suhu badan yang tidak stabil
Tanda-tanda dan gejala-gejala yang kurang jelas
• Pucat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubungan dengankelemahan pembuluh darah kapiler pada serebral.
Hasil yang diharapkan
Bayi akan tidak mengamlami tanda perharahan ditandai dengan status hemodinamik stabil, TIK normal, tidak ada kejang, dan perfusi serebral tekanan diatas 50 mm Hg
Intervensi
1. Monitor dan pertahankan tekanan partial oksigen arteri (PaO2), tekanan partial karbon dioksida arteri, saturasi oksigen, dan pH melalui upaya mempertahankan jalan dara tetap bebas dan menggunakan alat pemberian oksigen seperti oxygen hood, continuous positive airway pressure, atau mekanikal ventilator.
2.Monitor tekanan darah bayi setiap 4 jam
3. Kaji status neurologis bayi setiap 2 sampai 4 jam, catat adanya aktifitas kejang atau peningkatan tekanan dalam ubun-ubun. Catat ubun-ubun depan dan lingkar kepala setiap 4 sampai 8 jam, selanjutnya setiap 24 jam.
4. Menurunkan risiko hipotermia atau hipertermia,, jangan kena aliran udara secara langsung, biarkan anak tertutup tanpa perlu masuk ekdalam incubator atau meja hangat, dan gunakan sensor panas seadanya dan monitor temperatur tubuh.
5. Jika diberikan bikarbonat natrium untuk mengatasi asidosis metabolik, berikan larutan 1 : 1 selama 20 sampai 30 menit.
6. kaji kadar hemoglobin dan hematokrit setiap 1 sampai 2 hari
7. hati-hati memonitor asupan cairan dan output.
8. Lakukan asuhan keperawatan untuk membantu mengurangi stres pada bayi
9. Tinggikan abgian kepala di tempat tidur atau dalam incubator pada 15 sampai 30 derajat
9. bantu melakukan ultrasonography atau CT-Scan bila diperlukan
Rasional
1. Memperetahankan kadar gas darah bayi akan mencegah hipoksia, yang dapat mengakibatkan kegagalan sirkulasi dan peningkatan perfusi serebral. Peningaktan perfusi serebral akan meningkatkan tekanan dalam pembuluh darah yang dapat membuat robekan pembuluh darah.
2. Aliran darah serebral yang adekuat bewrgantung pada tekanan darah sistemik yang normal.
3. Aktifitas kejang dapat mengakibatkan penurunan aliran darah serebral. Ubun-ubun dapat m4njadi menonjol dan tegang. Peningkatan lingkar kepala dapat berindikasi IVH.
4. Perubahan suhu badan yang ekstrim akan meningkatkan stres terhadap sistem kardiovaskular bayi, kemungkinan terjadi peningkaan TIK
5. Cairan yang bersifat hiperosmolalitas dapat meningkatkan tekanan intravaskular, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan
6. Penurunan hemoglobin secara tiba-tiba dan kadar hematokrit dapat berindikasi IVH
7. Monitoring secara hati-hati membantu mencegah caioran secara berlebihan atau penurunan cairan, yang dapat mengganggu tekanan sistemik dan menyebabkan perdarahan.
8. Stres akibat stimulus dapat menurunkan kadar PaO2
9. Meninggikan bagian kepala di tempat tidur akan membantu mencegah peningkatab aliran darah dan kongesti otak.
10. Test diagnostik membantu mengkaji kondisi bayi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kondisi bayi dan perawatan dirumah
Hasil yang diharap
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannnya akan kondisi bayi dan instruksi perawatan
dirumah
Intervensi
1. Kaji pemahaman orang tua terhadap penyakit anak
2. Berikan penjelasan tentang kondisi medik bayi, prosedur, dan pengobatan yang diterima
3.Jelaskan tujuan dan pengunaan obat; termasuk uraian dosis dan kemungkinan reaksinya.
4. Tingkatkan perkembangan normal anak, informasikan orang tua untuk memberikan stimulasi pada bayi melalui menunjukkan warna, memberikan permainan untuk meningkatkan perkembangannya, latihan otot-otot, dan ajak bicara.
5. Ajarkan orangtua mencegah kejang dan apa yang dilakukan bila kejang terjadi; termasuk posisi baring bayi, pertahankan status pernafasan, cegah bayi dari kemungkinan injury dan catat aktifitas kejang.
Rasional
1. Pengkajian memberikan dasar untuk memulai pengajaran.
2. Informasi ini membantu orang tua memahami kondisi bayi dan kebutuhannya selama di rumah sakit dan menurunkan kecemasannya tentang keadaan bayinya.
3. Informasi ini membantu orang tua memberikan obat secara benar. Pemahaman akan reaksi obat yang memungkinkan orang tua dapat mencari pertolongan bila diperlukan.
4. IVH dapat menghambat perkembangan dan menyebabkan kerusakan otak, bayi membutuhkan stimulasi untuk bertumbuh secara normal. Rata-rata 20 % bayi dengan IVH mengalami gangguan perkembangan
5. Orang tua membutuhkan bagaimana menyesuiakan diri bila menghadapi bayi yang mengalami kejang karena IVH dapat meningkatkan risiko kejang.
Ceklist dokumentasi
Selama berada di rumah sakit, catat :
• Satus bayi dan pengkajian yang dilakukan selama masuk rumah sakit
• Perubahan status kesehatan bayi
• Pemerriksaan laboratirum dan test diagnostikyang dilakukan
• Asupan dan output cairan
• Status tumbuh kemang
• Monitoring TIK
• Penggunaan ventilator
• Reaksi orang tua dan bayi sehubungan dengan penyakit dan tinggal di rumah sakit
• Pedoman pendidikan kesehatan bagi keluarga
• Pedoman rencana pulang
Meningitis
Pendahuluan
Meningitis adalah peradangan selaput otak, sumsum tulang belakang, atau keduanya. Penyebabnya adalah bakteri atau virus, meningitis sering didahului oleh infeksi pernafasan, tenggorokan, atau tanda-tanda dan gejala-gejala flulike. Sejumalah kuman Neisseria meningitidis merupakan penyebab yang sering terjadinya meningitis. Penyakit ini mempunyai insiden tinggi pada anak dibawah usia 5 tahun, dengan puncak insiden pada anak usia 3 sampai 5 tahun. Bentuk meningitis yang berat yaitu meningococcemia yang dimulai dengan cepat dan dapat menyebabkan kematian. Tanda-tanda dan gejala-gejala meliputi demam tinggi, lesu, menggigil, dan adanya rash.
PENGKAJIAN
Saraf
• Kejang-kejang
• Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
• Sunset eyes (setting-sun sign)
• Kekakuan
• Kernig’s sign positif
• Brundzinzki’s sign positif
• Reaksi pupil menurun
• Gelisah
• Opisthotonos
• Nyeri kepala
• Menangis dengan bunyi melengking
Pernafasan
• Baru saja mengalami riwayat infeksi, sakit tenggorokan, atau tanda-tanda dan gejala-gejala flulike
Gastrointestinal
• Muntah
Integumen
• Ubun-ubun menonjol
• Petechiae
• Ekstremitas dingin
• Rash
• Sianosis
• Demam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK
Hasil yang diharapkan
Anak tidak akan mengalami tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi
1. Kaji status neurologis anak setiap 2 sampai 4 jam, catat adanya tanda kelemahan, penonjolan ubunubun (pada bayi), perubahan pupil, atau kejang-kejang
2. Monitor asupan dan output cairan setiap pergantian dinas
3. Monitor tanda-tanda vital setiap 2 sampai 4 jam
4. Catat kualitas dan nada nangis anak
Rasional
1. Pengkajian status neurologis yang sering sebagai dasar mengidentifikasi tanda-tanda dini peningkatan TIK
2. Peningkatan volume cairan akan meningkatkan TIK
3. Sura nyaring yang ditimbulkan saat anak menangis berindikasi peningkatan TIK
Intervensi
1. Lakukan pencegahan kejang, seperti menggunakan artifisial airway dan peralatan pengisapan lendir dan pasang penghalang tempat tidur.
2. Berikan pengobatan anticonvulsan, sesuai petunjuk.
3. Selama kejang, berikan tindakan :
• Bantu anak baring miring ditempat tidur atau dilantai, bebaskan dari faktor yang menghalangi pada area pernafasan
• Jangan mengikat anak, tetapi biarkan bebas
• Jangan menempatkan sesuatu di mulut anak
• Kaji status pernafasan anak
• Catat berbagai gerakan anak dan lamanya kejang-kejang
Rasional
1. Pencegahan ini akan membantu anak jatuh, injury kepala, anoksia, tercekik, dan mati dan mengurangi risiko komplikasi yanglain
2. Pengobatan anticonvulsan membantu mengontrol kejang
3. Tindakan ini membantu melindungi anak dan follow-up tindakan
• Tahap ini membantu mencegah injury akibat terjatuh dan dari gerakan sentakan selama kejang
• Pengikatan atau gerakan yang kuat pada anak menyebabkan anak mengalami injury
• Mencoba memasukkan benda kedalam mulut anak dapat merusak gigi dan gusinya
• Anak memerlukan resusitasi pernafasan jika mengalami apnea selama atau setelah kejang
• Jenis gerakan ini dan lamanya kejang membantu menjelaskan apakah jenis kejang yang dialami anak
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertemia berhubungan dengan infeksi
Hasil yang diharapkan
Suhu badan anak akan turun kurang dari 100˚F (37.8˚C)
Intervensi
1. Monitr suhu badan anak setiap 2 sampai 4 jam,
2. Berikan antipiretik sesuai petunjuk
3. Berikan antimikroba, sesuai petunjuk
4. Pertahankan lingkungan sejuk
5. Berikan kompres (98.6˚ F [(37˚C)], sesuai petunjuk
Rasional
1. Monitoring penurunan temperatur
2. Antipiretik menurunkan demam yang diturunkan sampai suhu normal
3. Antimikroba menangani infeksi
4. Lingkungan yang sejuk akan menurunkan demam melalui kehilangan panas secara radiasi
5. Kompres dingin pada permukaan tubuh secara konduksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawat di rumah
Hasil yang diharapkan
Orang tua akan mengekspresikan pemahamannnya tentang instruksi perawatan di rumah
Intervensi
1. Ajarkan orang tua bagaimana dan kapan diberikan obat, termasuk uraian tentang dosis dan reaksi samping
2. Ajarkan orang tua pentingnya memberikan instirahat yang adekuat pada anak.
Rasional
1. Pemahaman pentingnya pengobatan yang teratur dapat meninkatkan pemulihan. Pengetahuan tentang kemungkinan terjadinya reaksi samping obat memungkinkan orangtua dapat segera mencari pertolongan saat diperlukan
2. Setelah infeksi, istirahat yang sering akan meningkatkan pemulihan.
Ceklist pencatatan
Selama tinggal di rumah sakit, pencatatan :
• Kindisi anak dan pengkajian selama di rumah sakit
• Perubahan kondisi anak
• Pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik yang dilakukan
• Kondisi neurologis anak
• Asupan dan output cairan
• Asupan makanan
• Status tumbuh kembang
• Respon pengobatan anak
• Reaksi orang tua terhadap penyakit anak dan tinggal di rumah sakit
• Pedoman pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarganya
• Pedoman rencana pulang
Myelomeningocele
PENDAHULUAN
Pada myelomeningocele, merupakan bentuk yang sering pada spina bifida, dimana kolumna spinal tidak menutup sempurna, dan terdapat kantong tipis padfa nbagian dari sumsum tulang belakang, meningen, dan cairan spinal menonjol dari bagian belakang.
Hidrosefalus dapat terjadi 70 % sampai 90 % pada semua bayi yang lahir dengan myelomeningocele yang terjadi baik saat dalam rahim maupun selama periode neonatal.
Pengukuiran kadar alpha-fetoprotein dalam cairan amniondapat membantu mendeteksi adanya kelainan, dimana terjadi kira-kira 1 dalam 1000 kelahian hidup. Lokasi dari kelaianan akan membantu memnentukan tingkat keparahannya. Sebab myelomeningocele dan kelaianan saluran saraf m,empunyai hubungan dengan defisiensi asam folik, ibu dengan usia subur dapat menurunkan risiko dengan cara meningkatkan asupan asam folik.
Potensial komplikasi termasuk paralisis, kelainan sendi, meningitis, dan berkurangnya kontrol berkemih dan defekasi. Pengobatan termasuk pembedahan, pemberian obat antibiotik, terapi fisik, latihan berkemih dan defekasi. Banyak anak dapat berjalan dengan menggunakan tongkat atau bidai.
PENGKAJIAN
Persarafan
• Penurunan tingkat kesadaran
• Penambahan lingkar kepala
• Ubun-ubun menonjol
• Letargy
• Iritabilitas
Pernafasan
• Apnea
Gastrointestinal
• Muntah
• Berkurangnya refleks ,mengisap
Genitourinary
• Dysuria
• Retenmsi urin
• Urin menetes-menetes
• Inkontinen
Integumen
• Kebocoran cairan otak kluar dari kantong yang terbentuk
• Suhu badan tidak stabil
• Kerusakan kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terbnetuknya kantong dan prosedur pembedahan
Hasil yang diharapkan
Bayi tidak mengalami tanda-tanda infeksi pasca bedah yang ditandai dengan suhu kurang dari 100˚ (37,8˚),jumlah sel darah putih sesuai dengan usia, dan tidak ada pengeluaran purulen dari luka.
Intervensi
1. Selama pasca bedah dan periode dini pascabedah, mempertahankan bayi dalam posisi tengkurap dengan bagian bokong lebih tinggi dari kepala.
2. Gunakan selimut atau bantal pasir guna mempertahankan bayi bergerak dari sisi ke sisi
3. Selama periode prabedah, tutup kantong dengan kasa steril dengan larutan garan normal. Yakinkan bahwa tempat itu tertutup dengan balutan baru dimana balutan tidak lepas lagi dari tempatnya.
4. Uji cairan yang mengalir keluar dari kantong untuk pemeriksaan glukosa. Informasikan segera ke dokter bila cairan otak menetes dari kantong.
5. Selama periode pasca bedah, letakkan balutan pleister transparan dibagian atas bokong dibawah kantong
6. kaji adanya tanda-tanda infeksi setiap 4 jam ( termasuk demam, peningkatan sel darah putih, dan cairan purulen mengalir keluarg dari kantong) atau kejang-kejang.
7. Perhatikan pentingnya tehnik mencuci tangan dengan baik pada semua pengunjung.
Rasional
1. Posisi tengkurang akan mengurangi tekanan pada bagian kantong, mengurangi risiko rupur.
2.Tindakan ini membantu mempertahankan bayi dalam posisi tengkurap
3. Pembungkus yang lembab dibagian atas kantong akan mempertahankan membran tetap lembab, membantu mencegah robekan kantong dan pengeluaran caiueran otak yeng belrebihan
4. Cairan otak dengan uji glukosa yang positif. Kebocoran cairan otak menimbulkan risiko meningitis.
5. Balutan plastik membantu mencegah kontaminasi pada kantong atau insisi pembedahan.
6. Pengkajian yang sesering mungkin memungkinkan deteksi dini dan pengobatan infeksi atau kejang-kejang.
7. Tehnik mencucui tangan dengan baik akan mengurangi risiko infeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipotermia berhubungan dengan kehilangan suhu melalui kantong
Hasil yang diharapkan
Bayi akan mempertahankan suhu tubuh kurang dariu 100˚F (27,8˚C).
Intervensi
1. Selama periode prabedah dan pasca bedah dini, letakkan bayi dan inkubator atau penghangat.
2. Monitor suhu tubuh bayi setiap 4 jam kemungkinan suhu tidak stabil.
Rasional
1. Akibat kebocoran kantong, bayi akan meningkatkan jumlah area permukaan kulit yang terkena. Dengan memasdukkan kedalam inkubator atau pengkangat akan meminimalkan kehilangan suhu secara konveksi dan evaporasi dari permukasan kulit.
2.Suhu yang tidak satabil merupakan tanda disfungsi utama atau tanda0tanda infeksi awal, seperti sepsis atau meningitis.
DIANGNOISA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan serebralerbhubunagn dengan hidrosefalus dan peningkatan tekanan intrakranial(TIK)
Hasil yang diharapkan
Bayi tidak mengalami tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (penonjolan ubun-ubun, penambahan ukuran lingkar kepala, muntah, dan menangis keras).
Inmtervensi
1. Kaji kondisi neurilogis setiap 2 sampai 4 jam, catat adanya tanda-tanda letargy, penonjolan ubun-ubun, perubahan pupil, atau kejang-kejang.
2.Ukur lingkar kepala bayi setiap hari.
3.Kaji ubun-ubun depan bayi setiap 4 sampai 8 jam.
4. Laporkan kemungkinan adanya pembengkakakn disekitarnya atau pengeluaran cairan jernih dari bagian belakang insisi.
Rasional
1. Engkajian status neurologis sesering mungkin sebagai dasar mengidentifikasi adanya tanda-tanda hidrosefalus
2. Penambahan ukuran lebh dari batas normal m,erupakan tanda-tanda hidrosefalus
3. Secara normal, ubun-ubun depan akan tertutup pada usia 12 sampai 15 bulan. Apabila pada usia itu terjadi penonjolan maka berindikasi peningkatan TIK.
4. Pembengkakan atau pengeluaran cairan merupakan indikasi perkemangan hidrosefalus atau infeksi pembedahan(atau keduanya).
Sindroma Arnold – Chiari
Sindroma Arnold-Chiari pemanjangan atau penjuluran kebagian bawah dari serebelum dan medulla oblongata melalui foramen magnum kedalam saluran spinal, terjadi pada semua bayi yang mengalami myelomeningocele pada spina bifida. Hidrosefalus biasanya bersaman dengan kelaianan ini, menyebabkan gangguan pengaliran cairan serebrospinal.
Disamping tanda dan gejala dari hidrosefalus, indikasi lain dari sindroma Arnold-Chiari termasuk kekakuan, pernafasan yang keras, iritabilitas, muntah, refkels mengisap melemah, hiperekstensi leher.
Pengobatan berupa pembedahan dengan membuat shunt sama dengan yang digunakan ada hidrosefalus. Pembedahan dekompresi pada tonsil serebelum pada foramen magnum kadang-kdang dipertimbangkan.
Intervensi
5. Mengkaji frekuensi pernafasan bayi dan irama pernafasan setiap 2 sampai 4 jam adanya tanda-tanda apnea, stridor, atau tidak efektif atau kelemahan refkels mengisap.
Rasional
6. Tanda-tanda ini menunjukkan indikasi dari sindroma Arnold-Chiari, kelainan bentuk dari bagian belakang otak. Semua bayi dengan myelomeningocele yang mengalami sindroma Arnold Chiari ; hanya sekitar 10 % mengalami gejala-gejala ini. Hidrosefalus berhubungan dengan masalah ini (lihat Sindroma Arnold-Chiari)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan eliminasi berkemih berhubungan dengan injury pada saraf sumsum tulang belakang
Hasil yang diharapkan
Bayi tidak mengalami tanda-tanda infeksi saluran kemih (ISK) ditandai dengan suhu tubuh kurang dari 100˚F (37,8˚C) dan jumlah lekosit sesuai dengan tingkat usia.
Intervensi
1. Hati-hati mencatat frekuensi dan jumlah bayi berkemih
2. Monitor dan catat asupan dan output cairan secara hati-hati
3. Pertahankan atau pasang kateter secara intermitten setiap 4 jam. Ajarkan orang tua bagaimana merawat kateter dengan cara tehnik yang bersih atau Crede’s maneuver.
4. Kateterisasi dilakukan pada bayi setelah pengosongan
5. Timbang berat badan bayi setiap hari
6. Dorong peningkatan asupan cairan.
7. Observasi, laporkan, dan catat adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih, termasuk bau urin, peningkatan suhu badan, dan dan kekeruhan urin./
Rasional
1. Gangguan sphincter dan sistem persarafan kandung kemih biasanya terjadi pada anak myelomeningocele. Fungsinya bergantung pada integritas akar saraf sakrum. Sering mpengosongan hanya terjadi saat urin mengalir berlebihan kedalam kandung kemih.
2. Tindakan monitor akan mendeteksi secara dini tidak adekuatnya pengosongan yang dapat meningkatkan terjadinya ISK.
3. Intermitten kateterisasi secara sempurna mengosongkan kandung kemih, dan Crede’s maneuver dengan cara menekan secara hati-hati dibagian bawah umbilikus kearahan simfisis pubis untuk mengosongkan kandung kemih, keduanya dapat mengurangi risiko ISK.
4. Tindakan ini membantu menentukan bagaimana sebaiknya bayi mengosongkan kansdung kemihnya. Overdistensi kandung kemih menyebabkan iskemia dinding kandung kemih dan melemakhan resistensi infeksi. Juga, urine sisa sebagai media pertumbuhan bakteri dalam kandung kemih.
5. Perubahan berat badan dapat memberi informasi tentang keadaan hidrasi bayi.
6. Peningkatan asupan cairan akan meningkatkan aliran darah ginjal dan membantu mengeluarkan bakteri dari saluran kemih.
7. Myelomeningocele dapat mengakibatkan terjadinya risiko ISK, dengan mengenali tanda-tanda secara dini dan dapat memberikan pengobatan ecara cepat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Konstipasi berhubungan dengan tingkat injury sumsum tulang belakang
Hasil yang diharapkan
Bayi akan mempertahankan gerakan usus secara teratur
Intervensi
1. Observasi, laporkan dan catat karakteristik pembukaan anus dari bayi dan pola gerakan usus.
2. Kaji ditensi abdomen, muntah, dan kesulitan makan.
Rasional
1. Pengkajian spincter anus
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar