ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR
oleh : RIMTO TJELENI


Tujuan Pembelajaran :
1. Mahasiswa dapat menjelaskan anatomi dan fungsi struktur jantung : Lapisan jantung, atrium, ventrikel, katup semilunar, dan katup atrioventrikular
2. Mahasiswa dapat menjelaskan sirkulasi koroner dan otot jantung yang mensuplai pada setiap pembuluh darah
3. Mahasiswa dapat menjelaskan urutan normal peristiwa yang terkait dengan sistem konduksi jantung.
4. Mahasiswa dapat mendeskripsikan struktur dan fungsi arteri, kapiler dan vena
5. Mahasiswa dapat menjelaskan tekanan darah dan mekanisme pengaturan
6. Mahasiswa dapat mengidentifikasi data objektif dan subjektif yang diperlukan berhubungan dengan dengan sistem kardiovaskular yang diperoleh dari pasien.
7. Mahasiswa dapat mendeskripsikan tehnik yang tepat digunakan dalam pengkajian fisik pada sistem kardiovaskular
8. Mahasiswa dapat membedakan kondisi normal dengan abnormal hasil pengkajian fisik dari sistem kardiovaskular
9. Mahasiswa dapat menjelaskan tujuan, hasil yang diharapkan, dan tanggung jawab keperawatan pada tindakan invasif dan noninvasif dari diagnostik test pada sistem kardiovaskular
10. Mahasiswa dapat mengidentifikasi bentuk gelombang normal EKG dan komponen irama sisnus normal

Pendahuluan :
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama terjadi kesakitan dan kematian di Amerika Serikat. Yang diderita lebih dari satu dari lima manusia. Menurut National Centre for Health Statistics (NCHS) jika semua bentuk penyakit jantung dapat dieliminasi maka harapan hidup akan meningkat lebih dari 10 tahun .Lebih dari 1/6 meninggal akibat meninggal akibat penyakit jantung dibawah dari 65 tahun. Penyakit jantung bukan hanya merupakan penyakit yang diderita oleh pria tetapi juga wanita yaitu 52,6 % kematian wanita akibat penyakit jantung. Kematian wanita karena penyakit jantung terjadi pada wanita menopause dimana kehilangan pengaruh perlindungan oleh estrogen..
Struktur dan fungsi sistem kardiovaskular
Struktur :
Jantung teerletak dalam thoraks antara paru-paru dalam ruang mediastinum. Denyutnya dapat di raba pada interkostal 5. Pulsasi meningkat pada daerah apex yang disebut Point of maximum impulse (PMI).
Lapisan jantung terdiri dari 3 lapisan. Endokardium merupakan lapisan bagian dalam, miokardium merupakan lapisan bagian tengah, dan epikardium merupakan lapisan bagian luar. Kantong perikardium dibentuk oleh bagian viseral pada bagian dalm dan lapisan parietal pada lapisan bagian luar. Terdapat sedikit cairan dalam ruangan yang merupakan pelumas dan mengurangi gesekan pada saat jantung berkontraksi.
Jantung memiliki 4 ruang yang dipisahkan oleh septum dengan 2 ruang pada sebelah kanan dan 2 ruangan pada sebelah kiri. Ruang bagian atas adalah atrium dan ruang bagian bawah disebut ventrikel. Otot atrium lebih tipis dari pada ventrikel. Ventrikel kiri dindingnya lebih tebal dari ventrikel kanan. Hal ini disebabkan karena kekuatan kontraksi ventrikel kiri mempompa darah kedalam sirkulasi sistemik. Ventrikel kanan lebih tipis karena tekanan pompanya lebih rendah kedalam paru-paru.

Aliran darah melalui jantung :
1. Katup jantung : Atrium kanan menerima darah vena dari vena cava inferior dan superior serta sinus koroner. Darah melalui katup trikuspid masuk kedalam ventrikel kanan. Setiap kontraksi, venrrikel kanan memompa darah kedalam arteri pulmonal. Masuk memalui katup pulmonal.
Darah yang berasal dari paru-paru mengalir kedalam atrium kiri melalui vena pulmonal. Selanjutnya dari atrium melalui katup mitral masuk kedalam ventrikel kiri. Saat jantung berkontrasi darah mengalir dari melalui katup aorta dan selanjutnya masuk kedalam sirkulasi sistemik.
Katup Atrioventrikular mencegah aliran balik kedalam atrium selama ventrikel berkontraksi.. Chordae tendineae adalah jaringan ikat tempat melekatnya katup jantung yang berfungsi mencegah darah ker atrium selama kontraksi ventrikel. Katup semilunar mencegah aliran balik saat ventrikel berkotraksi.
2. Suplai darah pada otot jantung ;
otot jantung mendapat darah dari sirkulasi koroner.Aliran darah masuk kedalam arteri koroner selama fase diastol. Cabang arteri koroner membawa darah pada area yang berbeda dari otot jantung. Arteri koroner kanan dan cabang-cabangnya membawa darah ke atrium kanan, ventrikel kanan dan bagian dinding belakang dari ventrikel kiri. Arteri koroner kiri dan cabang2 nya (arteri anterior desending kiri dan arteri circumplex kiri) mensuplai ke atrium kiri dan venrrikel kiri. AV node menerima darah dari arteri koroner kanan (90%). Oleh karena itu apabila terjadi obstruksi dari pembuluh darah ini akan mengakibatkan ganguan sistem konduksi jantung.
Jika aliran darah dari arteri koroner menurun maka terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhannya. Bila terjadi iskemik dimana akan terjadi injury sel yang bersifat reversible yang mengakibatkan jaringan menjadi hipoksia, penurunan suplai energi, dan akan berkembang sisa metabolisme yang toksik. Hal ini akan menurunkan aktifitas mekanik dan listrik dari jantung. Kekuranga energi otot jantung akan mengakibatkan penurunan fungsi mekanik yang menyebabkan penurunan secara menetap aliran darah pada otot jantung.
2. Infark adalah kehilangan permanen aliran darah pada otot jantung akibat kematian sel. Terjadinya iskemik atau infark tergantung dari jumlah dan area kekurangan oksigen. Jika dalam beberapa bulan atau tahun darah mengalir maka otot jantung akan kehilangan nutrisi dan bahaya bagi otot jantung. Kemungkinan alternatif yang dapat memberikan oksigen ke area tersebut disebut sirkulasi kolateral. Divisi vena koroner paralel dengan arteri koroner. Banyak darah dari sistem koroner mengalir kedalam sinus koroner, dimana pengosongan pada atrium kanan dekat dengan vena cava.

Sistem konduksi ;
Pada dinding jantung terdapat jaringan saraf khusus yang bertanggung jawab menimbulkan dan transfortasi impuls listrik. Akhirnya menimbulkan kontraksi jantung. Impuls jantung dipicu oleh SA node. Depolarisasi sel ini sebagai akibat perubahan ion terhadap sel.. Setiap impuls yang ditimbulkan oleh SA node dibawa melalui internodal pathway. Mekanisme kontraksi otot jantung mengikuti depolarisasi sel. Kontraksi terjadi pada saat filamin aktin dan myosin dari unit kontraktil jantung bergerak bersama. Kalsium akan mengalir masuk kedalam sel setelah depolarisasi, yang mengakibatkan terjadinya kontraksi.
Impuls listrik berasal dari atrium ke AV node yang berlokasi didasar atrium kanan dekat septum. Yang memungkinkan kontraksi dan pengosongan atrium sebelum kontraksi ventrikel dimulai. Eksitasi selanjutnya melalui berkas his dan sepanjang septum interventrikular melalui RBB dan LBB. Left bundle branche bercabang dua yaitu ke bagian anterior dan kebagian posterior. Dan berakhir pada serabut purkinje.
Siklus jantung dimulai saat depolarisasi SA node, dan puncaknya saat darah mengalir masuk kedalam sirkulasi pulmonal dan sirkulasi sistemik.

Elektrokardiogram
Aktifitas listrik jantung dapat dideteksi pada permukaan tubuh dan dicatat sebagai electrocardiogram (ECG). Tulisan P, QRS, T, dan U digunakan mengidentifikasi bentuk gelombang. Gelombang pertama yaitu P dimulai dari pada SA node dan terjadi depolarisasi pada serabut atrium. Gelombang QRS menggambarkan depolarisasi dari AV node melalui ventrikel. Gelombang T menggambarkan repolarisasi ventrikel. Gelombang U, jika nampak menunjukkan penundaan repolarisasi ventrikel dan dapat berhubungan dengan hipokalemia.

Sistem mekanik jantung :
Kontraksi otot jantung menyebabkan ejeksi darah dari ruang jantung  sistol. Relaksasi otot jantung disebut diastol. CO adalah pengukuran dari efisiensi mekanik jantung. CO adal;ah jumlah darah yang dipompakan jantung dalam 1 menit. Jumlah darah yang dipompakan dari ventrikel yaitu
CO = SV x HR.
Normal pada orang dewasa saat istirahat Co dipertahankan pada rentang 4 – 8 l/menit

Faktor yang mempengaruhi CO
Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi yaitu yaitu HR atau SV dan selanjutnya CO. HR diatur oleh terutama sistem saraf otonom. Faktor yang mempangaruhi SV adalah preload, kontraktilitas dan after load.
Starling Law : Otot jantung akan meregang bergantung dari tingginya tekanan kontraksi. Volume darah didalam ventrikel pada akhir diastol sebelum kontraksi berikutnya disebut preload. Preload ditentukan oleh regangan serabut otot jantung.
Kontraktilitas dapat ditingkatkan oleh norepineprin yang dilepaskan oleh sistem saraf simpatis juga epineprin yang diproduksi medulla adrenal atau pemberian obat. Peningkatan kontraksi SV meningkatkan pengosongan ventrikel.
Afterload adalah resistensi perifer berhubungan dengan ventrikel kiri. After load dipengaruhi oleh ukuran ventrikel, regangan dinding ventrikel, dan tekanan darah arteri. Jika tekanan darah arteri meningkat, ventrikel membutuhkan peningkatan resisten guna mengalirkan darah, akan meningkatkan kebutuhan kerja . Peningkatan preload, kontraktilitas, dan afterload meningkatkan beban kerja jantung menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen.

Sistem pembuluh darah
Terdapat 3 jenis pembuluh darah utama dalam sistem vaskularisasi yaitu arteri, vena dan kapiler. Arteri berjalan keluar dari jantung, kecuali vena pulmonal membawa darah yang tidak teroksigenasi. Vena berjalan menuju jantung, kecuali vena pulmonal membawa darah yang teroksigenasi. Arteri kecil disebut arteriol, dan vena kecil disebut venula. Sirkulasi darah dari jantung kedalam arteri, arteriol, kapiler, venula, vena, dan kembali ke jantung.

Pengaturan sistem kardiovaskular
1. Ssitem saraf otonom. Termasuk saraf simpatis dan saraf parasimpatis.
2. Pengaruh terhadap jantung : Stimulasi saraf simpatis meningkatkan HR, dan mempercepat rangsang konduksi melalui AV node, dan atrium dan ventrikel berkontraksi.. Stimulasi saraf Para sismpatis melalui saraf vagus menyebabkan penurunan HR melalui aktifitas SA node dan konduksi berjalan lambat menuju AV node.
3. Pengaruhnya terhadap pembuluh darah : Sumber kontrol saraf pada pembuluh darah adalah saraf simpatis. α-adrenergic receptor yang berlokasi pada otot polos pembuluh darah. Stimulasi α-adrenergic receptor menyebabkan vasokontriksi. Penurunan stimulasi α-adrenergic receptor menyebabkan vasodilatasi.
4. Baroreceptor : Terdapat pada arkus aorta dan sinus karotis (yang terdapat pada arteri karotis interna) sangat sensitif terhadap regangan atau tekanan dalam sistem arteri. Stimulasi terhadap reseptor ini akan mengirim informasi ke vasomotor centre pada batang otak. Penghambatan dari sistem saraf simpatis dan peningkatan pengaruh saraf parasimpatis menyebabkan penurunan HR dan vasodilatasi perifer.
5. Chemoreceptor : yang berlokasi dalam arkus aorta dan carotid body. Mempunyai kemampuan mempengaruhi perubahan HR dan tekanan arteri sebagai respon stimulasi kimiawi. Terstimulasi oleh penurunan tekanan O 2 (PO2), peningkatan tekanan CO2 (PCO2), dan penurunan pH plasma. Jika chemoreceptor teraktivasi akan menstimulasi vasomotor centre guna peningkatkan aktfitas jantung.

Pengkajian sistem kardiovaskular
Data subjektif :
Hati-hati melakukan pemeriksaan fisik atau riwayat kesehatan sebagai alat bagi perawat mengenal berbagai gejalasebagai akibat masalah kardiovaskular dari berbagai sistem tubuh. Misalnya sangat perlu untuk menentukan berat badan sebagai akibat makan berlebihan atau retensi cairan tubuh.. Nafas pendek yang disebakan oleh CHF atau COPD.
Pentingnya informasi kesehatan :
Riwayat masa lalu
Banyak penyakit mempengaruhi sisitem kardiovaskular baik langsung maupun tidak. Pasien perlu ditanya tentang riwayat chest pain, nafas pendek, alkoholisme atau minum berlebihan, anemia, demam rematik, sakit tenggorokan akibat kuman streptokokkus, penyakit jantung kongenital, stroke, syncope, hipertensi, thrombophlebitis, intermitten claudication, varises, dan edema.
Pengobatan perlu dikaji yang pernah dan sering digunakan pada masa lalu.
Pembedahan dan pengobatan :
Pasien ditanya tentang pengobatan spesifik, pernah dibedah, dan masuk rumah sakit karena penyakit jantung.

Pola kesehatan fungsional :
Kuat hubungan antara komponen gaya hidup pasien dan dukungan kesehatan kardiovaskular memerlukan pola fungsi kesehatan.

Persepsi kesehatan – pola penanganan kesehatan :
Perawat akan menanyakan pada pasien tentang faktor risiko. Faktor risiko utama termasuk peningkatan serum lipid, hipertensi, merokok, pola hidup yang tidak teratur dan kegemukan. Sering mengalami stres dan diabetes melitus perlu dicari.
Jika pasien merokok, tanyakan jumlah bungkus selama merokok (jumlah bungkus rokok perhari dikali dengan jumlah dalam tahun). Kalau pasien berhenti merokok, tanyakan kapan berhenti. Catat juga penggunaan alkohol, penggunaan obat-obatan. Akhirnya tanya pada pasien pengetahuan dan persepsi pasien terhadap penyakitnya.
Pertanyaan tentang allergi dimana perawat harus menentukan reaksi obat atau reaksi alergi yang pernah dialami. Jika pasien melakukan pengobatan alergi, tanyakan obat apa yang digunakan. Tanyakan juga kemungkinan adanya penyakit-penyakit dalam keluarga misalnya penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi, perdarahan, gangguan jantung, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke.. Juga gangguan lain pembuluh darah misalnya intermitten claudication dan varises, yang mungkin bersifat familiar. Akhirnya riwayat kesehatan keluarga yang bersifat noncardiac seperti asthma, penyakit ginjal, dan obesitas perlu dikaji kemungkinan pengaruhnya terhadap jantung.

Pola nutrisi-metabolik :
Berat badan rendah atau berat badan berlebihan dapat berindikasi masalah kardiovaskular. Hal ini sangat diperlukan untuk mengkaji riwayat berat badan pasien hubungannya dengan tinggi badan. jenis diet perlu dikaji hubungannya dengan gaya hidup pasien. Kebiasaan mengkonsumsi garam, lemak perlu dicatat. Catat juga kebiasaan makan pasien, hubungan dengan etnik, dan sikap serta rencana makan bagi pasien. Intake makanan dan olah raga.

Pola eliminasi :
Warna kulit, suhu badan, integritas kulit, dan turgor penting sebagai informasi sehubungan dengan masalah sirkulasi. Atrherosclerosis dapat menimbulkan perasaan kedinginan, ekstremitas dingin, dan edema yang merupakan pentunjuk adanya gagal jantung. Pasien yang menggunakan obat diuretik akan melaporkan peningkatan eliminasi berkemih. Masalah yng berhubungan dengan konstipasi perlu ditanyakan. Mengedan pada saat defekasi (Valsava Maneuver) harus dihindari pada pasien yang mengalami masalah kardiovaskular.
Masalah kardiovaskular dapat menghambat kemampuan pasien untuk ke toilet dengan cepat bila sudah mendesak. Pasien perlu ditanya tentang kemungkinan adanya inkontinen atau masalah konstipasi.

Pola aktifitas-olah raga :
Olah raga yang dapat mempertahankan hesehatan jantung yaitu aerobik. Perawat memperoleh informasi tentang olah raga yang dilakukan oleh klien, lamanya dan frekuensi. Lamanya melakukan
Berbagai gejala yang dapat terjadi misalnya nyeri kepala ringan, chest ain, nafas pendek, claudication selama olahraga.
Pasien perlu ditanyakan tentang berbagai keterbatasan dalam aktifitas sehari-hari (ADL) sebagai petunjuk adanya masalah kardiovaskular. Perawat juga harus mengumpulkan informasi tentang waktu senggang yang digunakan klien, dan aktfitas rekreasi..
Pola tidur dan istirahat :
Masalah kardiovaskular dimana klien sering terganggung tidurnya. Paroxysmal nocturnal dyspnea (serangan sesak nafas terutama malam hari) berhubungan dengan gagal jantung yang lebih parah. Banyak pasien gagal jantung pada saat tidur membutuhkan tidur dimana bagian kepala lebih tinggi, Perawat menanyakan berapa banyak bantal yang digunakan di bagian kepala. Nocturia biasanya ditemukan pada pasien gangguan kardiovaskular yang dapat mengganggu pola tidur yang normal.

Pola kognitif-persepsi :
Nyeri berhubungan dengan sistem kardiovaskular seperti chest pain dan claudication. Masalah-masalah lain seperti disritmia, hipertensi, stroke dapat menyebabkan masalah vertigo, gangguan berbahasa, dan gangguan memori.

Pola persepsi diri-konsep diri :
Penggunaan prosedur yang bersifat invasif dan prosedur paliatif dapat mengakibat adanya gangguan citra tubuh. Pada pasien penyakit jantung kronik, dimana pasien mungkin tidak dapat mengidentifikasi penyebab tetapi pasien dapat menjelaskan tingkat aktifitas. Penyakit ini juga dapat menyebabkan harga diri pasien kurang. Oleh karena itu penting untuk memperoleh informasi tentang pengaruh penyakit terhadap pasien.

Pola hubungan peran :
Seks, usia dan ras pasien seluruhnya berhubungan dengan kesehatan kardiovaskular dan penting untuk informasi dasar. Diskusikan dengan pasien sehubungan dengan status perkawinan, peran pasien didalam keluarga, jumlah anak dan usia masing-masing, lingkungan tempat tinggal, dan orang yang terdekat. Infirmasi ini akan membantu perawat untuk mengidentifikasi sistem dukungan dan kekuatan dalam kehidupan pasien. Perawat harus mengkaji tingkat kesejahteraan klien terutama pada setiap perannya hati-hati sebagai sumber stres atau konflik.

Pola seksualitas dan reproduksi :
Tanyakan tentang pengaruh masalah kardiovaskular pada pola seksual dan kenyamanan. Pasien kadang takut dapat meninggal secara tiba-tiba saat melakukan seksual intercourse, yang akhirnya menimbulkan masalah besar dalam perilaku seksual. Kelelahan dan sesak nafas dapat mengganggu dalam melakukan aktifitas sesuksual. Banyak pengobatan yang dapat menyebabkan klien mengalami impotensi misalnya dengan pengobatan β-adrenergic blockers, dan diuretik. Juga impotensi terjadi pada penyakit pembuluh darah perifer.
Perlu konseling pasangan suami isteri.

Pola toleransi koping dan stres :
Pasien harus ditanya guna mengidentifikasi kemungkinan adanya stres dan kecemasan. Kemungkinan yang dapat menyebabkan adanya stres adalah hubungan perkawinan, keluarga, pekerjaan, ibadah, teman, biaya, dan perumahan. Perlu pula didentifikasi metoda koping yang digunakan pasien dalam menangani masalahnya.
Perilaku seperti eksplosif, bicara cepat, dan emosi misalnya marah dan kebencian mungkin berhubungan dengan risiko penyakit jantung. Pasien dan keluarganya ditanyakan bagaimana perilakunya.
Informasi tentang dukungan dari keluarga, extended family dan teman, ahli psikologi, ulama dapat merupakan informasi yang baik untuk mengembangkan rencana keperawatan.

Pola nilai dan kepercayaan :
Nilai-nilai dan kepercayaan berhubungan erat dengan budaya sangat memegang peranan penting dalam tingkat konflik pasien dalam penanganan diagnosa dari penyakit kardiovaskular. Beberapa pasien menyalahkan sang penciptanya mengapa dia harus sakit, tetapi ada juga merasa kekuatan dari sang pencipta akan menolongnnya. Pengetahuan pasien tentang nilai-nilai dan kepercayaan merupakan infromasi yang berguna bagi perawat untuk menangani selama periode krisis, berguna pula dalam menangani krisis dengan mempertimbangkan sistim nilai pasien.

Data objektif
Pemeriksaan fisik :
Tanda-tanda vital.Tekanan darah perlu diukur saat baring, duduk dan berdiri. Tekanan darak diambil pada kedua lengan. Denyut nadi, temperatur dan frekuensi pernafasan perlu diidentifikasi adanya perubahan sebagai akibat kompensasi jantung.
Sistem pembuluh darah perifer



Inspeksi :
Inspeksi warna kulit, distribusi rambut, aliran darah vena dapat memberikan informasi tentang aliran darah arteri dan venous return. Ekstremitas : edema, thrombophlebitis, varises vena, dan lesi.
Lakukan pengukuran waktu pengisian kapiler normalnya 3 detik. Perhatikan pembesaran vena leher ( vena jugular internal dan eksternal) kemungkinan adanya peningkatan pada posisi duduk. Distensi dan penonjolan pulasai pada vena leher dapat disebabkan peningkatan tekanan atrium kanan.

Palpasi :
Palpasi denyut pada leher dan ekstremitas dapat memberikan infromasi terhadap aliran darah arteri. Denyut nadi dapat dipalpasi untuk mengkaji volume dan tekanan setiap pembuluh darah. Karakteristik arteri pada bagian kiri dan kanan tubuh dapat diperbandingkan. Penting untuk mempalpasi setiap denyut karotis.
Saat arteri dipalpasi, perawat perlu mencatat tekanan gelombang denyutan atau sejauhmana dinding pembuluh darah mengalami distensi bila denyut terjadi. Volume pulsasi dapat teraba penuh, normal, lemah, dan tidak ada ( penuh = 3+, Normal = 2+, lemah = 1+, tidak ada = 0).

Auskultasi :
Auskultasi arteri besar misalnya arteri karotis, aorta abdominal, arteri femoral.

Thoraks
Inspeksi dan palpasi :
Inspeksi semua struktur tulang pada thoraks, termasuk sendi sternoclavicular, manubrium, dan bagian atas dari sternum. Pulsasi arkus aorta atau arteri innominata dapat diobservasi maupun dipalpasi. Thrill (vibrasi) disebabkan oleh pembuluh darah tidak normal.
Inspeksi dan palpasi area katup jantung yang menimbulkan suara dapat diketahui melalui interkostal.
Area auskultasi dapat dideteksi pada :
- katup aorta pad area ICS (intercostal spaces) kedua pada bagian kanan dari sternum.
- Katup pulmonal pada ICS kedua pada bagian kiri dari sternum
- Katup trikuspid pada ICS keempat kiri sternum
- Katup mitral pada area garis midklavikula kiri pada tingkat ICS keempoat.
Katup mitral diinspeksi untuk PMI pada saat pada posisi baring.
Perkusi :
Batas kiri dan kanan jantung dapat diperkirakan melalui perkusi. Perawat berdiri dibagian kanan

Auskultasi :
Katup jantung akan menyebabkan turbulensi aliran darah. Vibrasi darah disebabkan adalnya bunyi jantung. Bunyi jantung dapat didengar melalui steteskop yang diuletakkan diatas dinding toraks. Bunyi jantung pertama (S1) berhubungan dengan penutupan katup trikuspid dan katup mitral yang kedengaran agak halus  LUBB. Bunyi jantung kedua (S2) yang berhubungan dengan penutupan katup aorta dan katup pulmonal terdengar agak tajam  DUPP. S1 menunjukkan akan dmulai peristiwa sistol. S2 menunjukkan dimulainya peristiwa diastol.
S1 dan S2 dapat didengar dengan baik dengan menggunakan bagian dari diaphragma karena suara agak keras. Bunyi jantung ekstra (S3 dan S4) jika ada didengar dengan baik menggunakan bell dari stetoskop karena suaranya lebih rendah. Perawat daat mendengar pada area apikal bersamaan dengan meraba denyut nadi radial, biasanya terjadi pengurangan pada denyut nadi radial. Bunyi jantung yang teratur atau tidak teratur juga dapat didengar didaerah apex.
Palpasi arteri karotis saat auskultasi sebab dapat terjadi perbedaan S1 dari S2 dan sistol dari diastol.
Secara normal tidak ada bunyi antara S1 dan S2 selama periode sistol dan diastol. Jika terdapat bunyi menunjukkan tidak normal.
S3 biasanya berhubungan dengan pengisian ventrikel. S3 dapat terjadi pada pasien gagal ventrikel kiri atau regurgitasi katup mitral. Kedengaran keras setelah bunyi S2 yang disebut ventricular gallop. S4 disebabkan mendahului S1 yang disebut Atrial Gallop. S4 dapat terdengar pada pasien penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, atau stenosis aorta.

Murmur :
Bunyi yang terjadi sebagai akibat turbulensi aliran darah jantung atau dinding pembuluh darah yang lebar. Banyak murmur sebagai akibat jantung yang tidak normal tetapi dapat juga terjadi pada struktur jantung yang normal. Murmur bergradasi pada skala 1-6
Bunyi abnormal terjadi selama fase sistol dan distol.




Diagnostik test :
Noninvasive :
Chest X-ray : Menggambarkan bentuk, ukuran dan perubahan anatomi jantung. Pada pemeriksaan ini dapat dicatat pembesaran dan pergeseran jantung.
Electrocardiogram : Dasar adanya gelombang P, QRS, T yang digunakan untuk mengkaji fungsi jantung.
Exercise Testing : Biasanya terjadi hanya pada saat aktifitas. Metoda ini digunakan untuk menilai EKG, tekanan darah, dan gejala-gejala akibat aktfitas. Pasien dapat melaukan treadmill atau stationary bicycle.
Echocardiogram : yaitu menggunakan gelombang ultrasound untuk mencatat gerakan struktur jantung. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang ketidaknormalan (1) gerakan dan struktur katup, (2) ukuran ruang jantung dan isinya, (3)gerakan septum dan ketebalannnya, (4) kantong pericard, (5) aorta ascending.
Magnetic Resonance Imaging : Dapat mendeteksi dan melokalisasi area MI.

Laboratorium studi :
Diagnostik test pada infark jantung : Bila sel mengalami kerusakan akan melepaskan isi sel termasuk enzim kedalam sirkulasi darah. Enzim yang dapat dideteksi pada injury sel jantung adalah Creatine Kinase (CK), Lactic Dehydrogenase (LDH), dan serum aspartate aminotransferase 9AST) yang dikenal sebagai serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT). Oleh karena enzim ini ditemukan diberbagai sel tubuh yang dapat meingkat sebagai akibat injury pada otot, hati, otak, dan organ lain..
CK berada pada otot jantung, otot rangka dan jaringan otak. CK-MM ditemukan terutama pada otot rangka, dan CK-BB ditemukan terutama dalam otak dan jaringan saraf. CK-MB meningkat secara spesifik pada injury otot jantung yang peningkatannya dapat diteksi dalam 4 – 6 jam setelah terjadi MI.
LDH1 dan LDH2 terutama ditemukan dalam jantung, sel darah merah, dan ginjal. LDH3 ditemukan pada paru-paru, LDH4 dan LDH5 ditemukan dalam hati dan otot rangka. Biasanya LDH1 dan LDH2 meningkat pada 8 –12 jam setelah MI.
AST terdapat pada jantung, hati, otot rangka, ginjal, pakreas, dan sel darah merah.
Proponin adalah protein otot jantung yang dilepaskan kedalam darah setelah injury. Ada dua sub tipenya yaitu troponin T dan troponin I dan keduanya spesifik untuk janringan jantung. Secara normal tidak ditemukan dalam sirkulasi dan akan meningkat bila terjadi kerusakan otot jantung. Troponin T mencapai puncaknya dalam 12 jam dan meningkat secara khusus pada 3 – 6 jam setelah mulai gejala.

Lemak darah :
Termasuk trigliserida, cholesterol dan phospholipid. Bersirkulasi dalam darah dalam ikatan dengan protein, sehingga disebut lipoprotein.
Trigliserida adalah terutama disimpan dalam bentuk lipid yang rata-rata 95% dari janringan lemak. Cholesterol adalah komponen struktur membran sel dan plasma protein yang membentuk glukokortikoid, hormon seks, dan garam empedu. Ini diabsorpsi dari makanan dalam saluran cerna, cholesterol juga disintesa dalam hati. Phospholipid mengandung gliserol, asam lemak, phosphate dan komponen nitrogen.. Walaupun dibentuk dibanyak sel, phospholipid biasanya masuk kedalam sirkulasi sebagai lipoprotein yang disintesa oleh hati. Klas lipoprotein :
1. Chylomicron  terutama trigliserida eksogen yang diperoleh dari makanan berlemak.
2. Very-low-density lipoprotein (VDLDL) : terutama trigliserida endogen dengan sedikit phospholipid dan cholesterol.
3. Low-density lipoprotein (LDL) : dengan jumlah cholesterol yang banyak dan sedikit phospholipid
4. High-density lipoprotein (HDL) : terdapat setengah protein dan setengah phospholipid dan cholesterol.
Peningkatan LDL yang tinggi berhubungan dengan penyakit jantung koroner., Peningkatan kadar HDL akan berperan mencegah mobilisasi cholesterol dai jaringan.
Tindakan invasif :
Kateterisasi jantung adalah prosedur yang sering dilakukan yang dapat memberikan informasi tentang CAD, penyakit jantung kongenital, penyakit katup jantung, dan fungsi ventrikel. Kateterisasi jantung dapat digunakan untuk mengukur tekanan inyrakardiac dan kadar O2 dan juga CO2. Dilakukan injeksi zat kontras dan dengan menggunakan x-ray, dimana runag jantung dapat dilihat serta gerakan dinding jantung. Prosedur ini dilakukan insersi cateter kedalam bagian kanan atau kiri jantung Untuk bagian kanan jantung, maka kateter dimasukkan melalui vena lengan (vena basilica atau vena cephalica) atau vena tungkai (vena femoral). Kateter melalui vena cava, atrium kanan, dan ventrikel kanan. Kateter dapat dilanjutkan kedalam arteri pulmonal dan tekanannya dapat dicatat.
Bila disebelah kiri jantung dilakukan insersi kedalam arteri femoral. Arteri brachialis dapat juga digunakan.
Bila masuk kedalam kedalam jantung kiri dan kanan, dapat diambil dari ruang jantung untuk analisa O2.. Perawat harus menginformasikan berapa lama prosedur ini dilakukan (2 – 3 jam)

Monitor hemodinamik :
Central venous pressure (CVP) dilakukan bila berindikasi gangguan volume cairan. CVP mengukur tekanan dalam atrium kanan dan juga mengukur preload. CVP dapat digunakan sebagai pedoman pemberian cairan misalnya overhidrasi atau dehidrasi.
CVP dapat diukur dengan sistem mmHg atau dengan manometer air (cm H2O). Ujung kateter disambungkan dengan three-way stopcock. Normal CVP 2 – 9 mmHg (3-12 cm H2O).